به مناسبت هفته ملی دیابت مطرح شد
پیشگیری و آموزش سدی مقابل دیابت
گروه اجتماعی
چاقی، عدم تحرک و بی‌توجهی به نوع تغذیه نمایانگر دگرگونی در سبک زندگی ما ایرانی‌هاست، اما تاکنون نه برنامه‌ای برای تغییر آن اجرا شده و نه رسانه‌های تأثیرگذار همچون تلویزیون یا نهادهای تبلیغاتی برای آن فکری کرده‌اند، حال اینکه باید از بابت این مسئله نگران بود، چون تغذیه نامناسب و چاقی فاکتوری برای ابتلا به دیابت است و آنطور که معاون بهداشت وزارت بهداشت می‌گوید: امروز سن ابتلا به دیابت نوع دو به حدود ۲۰ سال و حتی پایین‌تر از آن رسیده است که این مسئله زنگ خطری جدی برای آینده سلامت جامعه به شمار می‌رود.
وقتی هفته ملی دیابت از راه می‌رسد همه اخبار، گفت‌وگوها و هشدارها حکایت از این دارد که برای بهبود کیفیت زندگی باید تلاش کرد. از هزاران هزار برنامه صحبت می‌شود اما تا سال آینده بیشتر این برنامه‌ها به دست فراموشی سپرده می‌شود. این درحالی است که بی‌توجهی به فرهنگ تغذیه و ناآگاهی مردم نسبت به عوارض گاه غیرقابل‌جبران این بیماری، شرایط را آنچنان بغرنج کرده است که دکتر اسدالله رجب، بنیانگذار و عضو هیئت‌مدیره انجمن دیابت ایران به «رسالت» می‌گوید: «حتما باید آموزش و پیشگیری در اولویت برنامه‌های نظام سلامت باشد. در این زمینه مانند هر بیماری دیگر سه سطح پیشگیری مطرح است. سطح اول، پیشگیری از ابتلا به دیابت است، یعنی می‌توانیم با تنظیم برنامه‌های تغذیه سالم یا تشویق افراد به تحرک و فعالیت روزانه آن‌ها را از ابتلا به این بیماری دور کنیم. در سطح دوم پیشگیری باید از ابتلا به عوارض دیابت در افراد دیابتی جلوگیری کرد، این امر نیاز به نهادینه کردن آموزش به افراد دیابتی دارد. در سطح سوم پیشگیری هم باید کمک کنیم که اگر افراد دیابتی، دچار عوارض ناشی از این بیماری شده‌اند، ازکارافتاده یا زمین‌گیر نشوند.»
او در ادامه باتوجه به کاهش سن ابتلا به دیابت در کشور، ضمن اظهار نگرانی عنوان می‌کند: «واقعیت این است که کودکان و نوجوانان جمعیت بالغ آینده هستند که وقتی با سبک زندگی امروز و شرایط تغذیه‌ای جامعه بزرگ می‌شوند قطعاً در آینده به موج مبتلایان به دیابت می‌پیوندند. بنابراین می‌توانیم با استفاده از راهکارهای آگاهی‌دهنده، افراد جامعه را از خطر این بیماری دور کنیم و باید راه‌هایی را پی بگیریم که افراد به این بیماری مبتلا نشوند و تلاش کنیم با تغییر در سبک زندگی، روش بازدارندگی را اجرا کنیم.»
مشروح این گفت وگو را در ادامه ازنظر می‌گذرانید.
همانطور که مطلع هستید، دیابت نوع دو که پیش‌تر در میان افراد میانسال و سالمند شایع بود، امروز با سرعتی چشمگیر در میان جوانان و نوجوانان ایرانی در حال گسترش است. وزارت بهداشت اعلام کرده است سن ابتلا به این بیماری به حدود ۲۰ سال و حتی پایین‌تر از آن رسیده است. فکر می‌کنید این مسئله صرفا ناشی از کم‌تحرکی و یا تغییر در الگوی غذایی است؟
دلیل عمده این مسئله همانطور که در سؤال شما هم بود، تغییر در شیوه زندگی است، به‌خصوص تغذیه نامناسب، کاهش فعالیت جسمانی و در معرض مداوم استرس قرار داشتن به شیوع بیشتر این بیماری دامن‌زده است. علاوه براینکه فاکتور سن، ژنتیک و ارثی بودن در این مسئله نقش دارد، ولی تغییراتی که در نوع تغذیه اعمال شده، درکنار بی‌تحرکی و اضطراب سهم بیشتری در گسترش این بیماری داشته است و به همین علت در میان نوجوانان و حتی سنین پایین‌تر نیز با شیوع بالاتری در سال‌های اخیر در ارتباط با دیابت نوع دو مواجهیم.
سرعت گسترش ابتلا به دیابت در ایران فراتر از میانگین‌های جهانی است و کشور را به یکی از کانون‌های اصلی دیابت در منطقه تبدیل کرده، این درحالی است که مهم‌ترین مؤلفه در مواجهه با دیابت، پیشگیری است، فکر می‌کنید چرا اصل پیشگیری در کشور ما مغفول مانده و حتی بسیاری از خانواده‌ها تنها زمانی متوجه ابتلا به این بیماری می‌شوند که علائم یا عوارض بیماری بروز کرده است؛ شرایطی که درمان را پیچیده‌تر می‌کند و هزینه‌هایش نیز بیشتر است. تحلیل شما از این وضعیت چیست؟
متأسفانه در منطقه خاورمیانه و شمال آفریقا نسبت به سایر نقاط جهان، میزان شیوع دیابت بالا‌تر است و دلیل آن نیز همان مواردی است که در سؤال قبلی شما پاسخ دادم. شیوع دیابت در سایر کشور‌های جهان براساس آمار فدراسیون بین‌المللی دیابت بالای یازده درصد است، در‌صورتی‌که در کشور ما، بالای ١٤ درصد است و شیوع آن روز‌به‌روز هم در حال بیشتر شدن است. تقریبا نزدیک به ١٦ درصد هم در معرض خطر ابتلا به دیابت قرار دارند. یعنی از هر سه نفر، یک نفر یا دیابتی است یا در آینده به این بیماری مبتلا می‌شود! البته این بیماری فقط در ایران شیوع بالایی ندارد، بلکه در منطقه خاورمیانه و در میان کشور‌هایی همچون عربستان، امارات و کویت، شیوع این بیماری بالای ٢٠ درصد است، حال اینکه درصد شیوع دیابت در کشور‌های اروپایی ١٣ درصد است و این موضوع به‌روشنی از اهمیت پیشگیری حکایت دارد. متأسفانه در کشور ما، نه‌تنها عموم مردم فرهنگ پیشگیری ندارند که متخصصین نیز توجهی به این امر ندارند و صرفا تصور می‌کنند که باید درمانگر خوبی باشند. از سوی دیگر سیاستگذاران بهداشتی و درمانی نیز باید رویکرد پیشگیرانه داشته باشند و تحقق این مسئله به یک عزم ملی نیاز دارد. برای موفقیت در این امر لازم است به اصل آموزش توجه کرد. به این مفهوم که به افراد جامعه بیاموزیم چگونه زیستی سالم داشته باشند، این مسئله هم به‌صرف «گفتن» و «هشدار دادن» امکان تحقق ندارد و باید به شکل عملی آموزش داد. این را هم باید در نظر داشت که پیشگیری به‌هرحال دیده نمی‌شود، چون این خاصیت انسان است که دوست دارد سریع به نتیجه برسد اما حصول نتیجه در امر پیشگیری، سریع نیست، چون ممکن است شما امسال برای پیشگیری برنامه‌ریزی و سیاست‌گذاری کنید اما 10 سال بعد ثمره آن را ببینید. حتی اگر به‌جامعه خیرین نیز بگوییم برای پیشگیری، هزینه کنید، دوست دارند بیمارستان و مرکز درمانی بسازند و مقوله پیشگیری برای آنان اهمیتی ندارد.
طرح‌هایی مثل طرح پایش سلامت چه قدر توانسته است در تشخیص و پیشگیری از دیابت کارآمد باشد؟
تردیدی نیست که پایش سلامت و طرح‌های این‌چنینی بسیار خوب است ولی در حقیقت نتوانسته از ابتلا به دیابت پیشگیری کند. سالیانه بین ٣٠٠ تا ٤٠٠ هزار نفر به تعداد مبتلایان اضافه می‌شود. ما بیش از ٣۵ سال است که داریم این مسئله را می‌گوییم که برای پیشگیری باید هزینه کرد. حتی لازم است نگرش آموزش پزشکی ما هم‌تغییر کند. فقط نباید درمانگران خوبی تربیت کرد بلکه لازم است پزشکانی با تخصص پیشگیری هم تربیت نمود. بنابراین باید در این راه کمی حوصله به خرج داد و هزینه کرد و رویکرد‌ها را اصلاح نمود. طبیعتا هزینه‌ای که برای پیشگیری صرف می‌شود، از پرداخت عوارضِ هزینه دیابت بسیار کمتر است. بسیاری از کشور‌ها ازجمله کشور ما نمی‌توانند هزینه‌های درمانی عوارض دیابت را بپردازند. لذا پیشگیری ارزان و بی‌ضرر است، منتهی به یک عزم ملی نیاز دارد.
پیشگیری باید در چه سطوحی و چگونه انجام شود؟
ببینید سه سطح پیشگیری مطرح است. سطح اول، پیشگیری از ابتلا به دیابت است، یعنی می‌توانیم با تنظیم برنامه‌های تغذیه سالم یا تشویق افراد به تحرک و فعالیت روزانه آن‌ها را از ابتلا به این بیماری دور کنیم. در سطح دوم پیشگیری باید از ابتلا به عوارض دیابت در افراد دیابتی جلوگیری کرد، این امر نیاز به نهادینه کردن آموزش به افراد دیابتی دارد. در سطح سوم پیشگیری هم باید کمک کنیم که اگر افراد دیابتی دچار عوارض دیابت شده‌اند زندگی ناتوان نداشته باشند و ازکارافتاده یا زمین‌گیر نشوند. اما در دیابت باید به سطح دیگری از پیشگیری هم توجه داشت و آن پیشگیری مقدماتی است که جلوتر از سه سطح فوق قرار دارد. در پیشگیری مقدماتی باید ابزار پیشگیری اولیه را فراهم کرد، یعنی اگر افراد جامعه را به ورزش کردن توصیه می‌کنیم باید امکان ورزش مناسب و به‌صورت رایگان در اختیار تمام شهروندان قرار بگیرد. اگر در مورد تغذیه صحیح صحبت می‌شود، نباید تبلیغاتی در مورد مواد غذایی نا‌سالم صورت گیرد. مثلاً بیلبوردهای شهری بهترین فضا برای ارائه پیام‌های بهداشتی است. از طرفی باید راه زندگی سالم را به کودکان یاد داد. آن‌ها از همان مسیر به‌خوبی پیام را به‌کل جامعه منتقل کرده و می‌توانند گام‌به‌گام برنامه‌های اجرایی و پیشگیرانه را پیش ببرند.
یعنی شما معتقدید، شیوه زندگی سالم و استفاده از تغذیه مطلوب از طریق کودکان می‌تواند به جامعه برسد؟
بله وقتی پیام به کودکان داده می‌شود آن پیام به ساده‌ترین شکل اجرایی می‌شود. واقعیت این است که کودکان و نوجوانان جمعیت بالغ آینده هستند که وقتی با سبک زندگی امروز و شرایط تغذیه‌ای جامعه بزرگ می‌شوند قطعاً در آینده به موج مبتلایان به دیابت می‌پیوندند. بنابراین می‌توانیم با استفاده از راهکارهای آگاهی‌دهنده، افراد جامعه را از خطر این بیماری دور کنیم و باید راه‌هایی را پی بگیریم که افراد به این بیماری مبتلا نشوند و تلاش کنیم با تغییر در سبک زندگی، روش بازدارندگی را اجرا کنیم.
در کنار عوامل ژنتیکی و شیوه زندگی، شرایط اقتصادی چقدر در ابتلا به دیابت نقش دارد؟ (همانطور که می‌دانید در سالیان اخیر تورم و کاهش قدرت خرید بسیاری از خانواده‌ها را به مصرف غذا‌های پرکالری و ارزان‌تر وادار کرده است.)
بله شرایط اقتصادی نیز می‌تواند کمک کند که فرد زودتر به دیابت مبتلا شود. این فقط مختص ایران نیست. در تمامی نقاط جهان، کسانی که ازنظر سطح درآمد در وضعیت مطلوبی قرار ندارند، بیشتر به دیابت مبتلا می‌شوند. متأسفانه غذا‌های نامناسب و پرکالری و ارزان‌قیمت سهم تأثیرگذاری در ابتلای زودرس به دیابت دارد. بنابراین باید عزمی شکل بگیرد تا صنایع غذایی، محصولات سالم‌تری در اختیار مصرف‌کننده قرار دهند، به‌عنوان‌مثال اکنون در برخی از کشور‌ها میزان نمک و شکر در تولید محصولات غذایی کاهش یافته و حتی فروش بعضی از مواد غذایی برای گروه‌های سنی کودک و نوجوان محدود شده است. اصلا به همین دلیل است که برخی از کشور‌های اروپایی توانسته‌اند شیوع دیابت را به حداقل برسانند. ما نیز باید در همین مسیر گام برداریم.
همانطور که اطلاع دارید یکی از اصلی‌ترین مشکلات بیماران مبتلابه دیابت در ایران، کمبود دارو و ابزارهای ضروری برای کنترل قند خون است. تحریم‌های بین‌المللی و محدودیت‌های ارزی موجب شده است دسترسی به انسولین، متفورمین و نوارهای آزمایش قند خون با اختلال جدی روبه‌رو شود. اما مشکل کمبود دارو تنها به نوار آزمایش قند محدود نمی‌شود. در سال‌های اخیر بیماران مبتلابه دیابت بارها با کمبود انسولین قلمی مواجه بوده‌اند. توزیع جیره‌بندی و کمتر از نیاز روزانه این دارو، بسیاری از بیماران را وادار کرده دوز مصرفی دارو را تغییر دهند؛ اقدامی که برای سلامت آن‌ها مخاطره‌آمیز است. به‌رغم هشدارهای جامعه پزشکی، به نظر می‌رسد دولت همچنان در تأمین پایدار انسولین قلمی و برخی داروهای ضروری ناتوان است، تحلیل شما از این مسئله چیست؟
اغلب این تصور اشتباه وجود دارد که پایه اصلی درمان دیابت، دارو است، در‌صورتی‌که در وهله اول آموزش مهم است و شاید یکی از دلایلی که کمبود دارو به وجود می‌آید، به این خاطر است که فرد دیابتی آموزش ندیده، درنتیجه ممکن است انسولین و یا دارو‌ها را به‌صورت اضافی مصرف کند. اگر فرد آموزش ندیده باشد، نمی‌داند فعالیت و تحرک روزانه و تغذیه مناسب بسیار اهمیت دارد. متأسفانه اغلب بیماران دیابتی کربوهیدرات شماری را بلد نیستند و اصلا آگاهی و اطلاعاتی در این مورد ندارند. حال اینکه باید در زمینه تغذیه دارای اطلاعات کافی باشند و بد‌انند کدام ماده غذایی قند را بالا می‌برد، کدام ماده تأثیری روی قند خون ندارد و یا اینکه کدام ماده غذایی می‌تواند سرعت افزایش قند خون را کاهش دهد. اگر فردی در این زمینه اطلاعاتی نداشته باشد، هرچقدر دارو مصرف کند و یا انسولین بزند، فایده‌ای ندارد. ازاین‌رو به‌جای تمرکز بر وضعیت دارو‌ها، باید بر مسئله آموزش متمرکز بود. چون ٩٩ درصد کنترل و درمان دیابت دست خود فرد دیابتی است، البته مشروط به اینکه فرد آموزش‌دیده و بر اصول تغذیه مسلط باشد.
شما می‌بینید که سالانه مبالغ هنگفتی برای دارو و درمان در این بخش هزینه می‌شود اما بازهم بیش از ٨۵ درصد دیابتی‌های ما بد‌کنترل هستند. بنابراین دارو به‌تنهایی نمی‌تواند قند را کنترل کند. همانطور که اشاره کردم آموزش، دانش کافی در مورد تغذیه، تحرک و توجه به تغذیه اصولی بسیار مهم است و در گام آخر است که دارو اهمیت دارد. از طرفی باید در نظر داشت که در حوزه دارو نیز مشکل خاصی وجود ندارد و ما با نبود انسولین مواجه نیستیم، چون انسولین مایه حیات فرد دیابتی است. آیا شما شنیده‌اید یا دیده‌اید که کسی به دلیل نبود انسولین جانش را از دست بدهد و یا جانش در معرض خطر باشد؟ اگر چنین موضوعی بود بارها در رسانه‌ها منعکس می‌شد. پس مشکلی در این بخش وجود ندارد. اما در برخی موارد به دلیل تحریم‌ها، نوعی از انسولین در بازار دارو کمیاب می‌شود، در این شرایط فرد باید از نوع مشابه دیگری استفاده کند، و خوشبختانه این امکان وجود دارد. لذا علیرغم اینکه، گاهی اوقات ممکن است آن نوعی از انسولین که فرد تزریق می‌کرده در بازار موجود نباشد، اما باتوجه به امکانات و بضاعت کشور، باید تا حد امکان سعی کرد خطری از بابت کمبود یا تغییر نوع دارو وجود نداشته باشد.
مطابق آمارهای موجود، بین ۱۵ تا ۳۴ درصد مبتلایان به دیابت در طول دوره بیماری دچار زخم‌های مزمن می‌شوند و حدود ۱۵ درصد بیماران به زخم پا دچار می‌شوند و از میان آنان نزدیک به ۱۵ درصد ناچار به قطع عضو می‌شوند. این آمار نشان می‌دهد عوارض دیابت، فراتر از افزایش قند خون، کیفیت زندگی و توانایی حرکتی بیماران را مستقیما تحت تأثیر قرار می‌دهد. لطفا کمی در این مورد توضیح دهید و پیامدهایش را تشریح کنید.
اگر دیابت کنترل نشود، فرد درگیر عوارض ناشی از این بیماری خواهد شد که یکی از این موارد، زخم پاست. بنابراین هدف یا هنر یک درمانگر این است که فرد دیابتی به عوارض این بیماری دچار نشود. این عوارض هزینه‌های سرشاری را به فرد دیابتی و اقتصاد کشور تحمیل می‌کند، بنابراین بایستی قند خون را کنترل کرد و باتوجه به امکاناتی که در کشور وجود دارد، اگر یک فرد دیابتی یاد بگیرد قندش را در حد طبیعی کنترل کند، به عارضه‌ای دچار نخواهد شد. لذا ازیاد عوارض دیابت در کشور به معنای کنترل نامطلوب است، در چنین شرایطی فرد نه‌تنها به زخم پای دیابتی، بلکه ممکن است دچار رتینوپاتی دیابتی و مشکلات کلیوی شده و تا نا‌بینایی پیش برود و کار به پیوند اعضا نیز بکشد! دیابت یک بیماری سیستمیک است و به‌تمامی ارگان‌های بدن ممکن است صدمه وارد کند. در اینجاست که بازهم اهمیت پیشگیری؛ قبل و بعد از ابتلا باهدف جلوگیری از عوارض آن نمایان می‌شود و البته پیشگیری در مرحله سوم نیز مهم است، تا اگر فردی دچار عوارض ناشی از این بیماری شد، جلوی پیشرفت این عوارض را بگیرد.
هشتمین پیمایش «استپس» در سال ۱۴۰۰، برآورد کرده بود که شهرهای بزرگ و استان‌های مرکزی و جنوبی مانند تهران، اصفهان و خوزستان بالا‌ترین نرخ ابتلا به دیابت را دارند، دلیل این ابتلای بیشتر در کلانشهرها چیست؟
همانطور که مطرح کردم، علت ابتلا به دیابت در حقیقت، کاهش فعالیت جسمانی، تغذیه نامناسب و استرس مداوم است و این موارد طبیعتا در شهرهای بزرگ بیشتر دیده می‌شود. امروزه بسیاری از کار‌های روزمره با فشار دادن یک دکمه انجام می‌شود، لذا کاهش فعالیت فیزیکی سهم اثرگذاری در این موضوع دارد. ازاین‌رو باید سعی‌مان بر اعمال شیوه زندگی پرتحرک و تغذیه مناسب باشد. آنطور که سازمان بهداشت جهانی می‌گوید تغذیه سالم به معنای کاهش مصرف روغن، نمک و شکر و عدم مصرف دخانیات و الکل است. متأسفانه عدم رعایت این موارد، بیشتر در کلانشهرها دیده می‌شود. ازاین‌رو باید شیوه صحیح زندگی را یاد بگیریم تا بتوانیم نه‌تنها از دیابت، بلکه سایر بیماری‌ها پیشگیری کنیم. شما حتما می‌دانید که اضافه‌وزن و چاقی در کشور ما بالای ٦٠ درصد است و امکان ابتلا به دیابت در افراد چاق نزدیک به ٨٠ درصد است. علاوه بر اینکه چاقی خود خطر فاکتوری برای ابتلا به دیابت است، کنترل قند خون را نیز با مشکل روبه‌رو خواهد کرد. صرف‌نظر از این موضوع باید خاطرنشان کنم، یک راه‌حل ساده در‌خصوص حل مشکل دیابت وجود ندارد اما یک مداخله چندبعدی و هماهنگ می‌تواند تفاوت قابل‌توجهی ایجاد کند. هر فردی در جامعه می‌تواند نقشی در کاهش اثرات تمامی انواع دیابت داشته باشد. دولت، خانه‌های بهداشت، افراد مبتلابه دیابت، خانواده‌های آن‌ها، جوامع مدنی، تولیدکنندگان غذا و سازندگان و عرضه‌کنندگان دارو همگی برای غلبه بر دیابت و بهبود زندگی افراد مبتلابه این بیماری باید دست‌به‌دست هم دهند.