بررسی یک عارضه در نظام سلامت؛
ذبح اخلاق با ویزیت گروهی بیماران
گروه اجتماعی
هستند پزشکانی که از علم‌شان برای اعمال قدرت بر بیمار استفاده کرده و احترام بیمار را نگه نمی‌دارند. مصداق آشکار این موضوع، ویزیت گروهی است که با «اصل محرمانگی اسرار پزشکی» در تناقض است و منجر به سلب اعتماد و اطمینان بیمار به پزشک می‌شود. اعتماد یکی از ارکان اصلی تشخیص و درمان صحیح و مؤثر به شمار می‌رود که در یک معاینه گروهی کوتاه و بی‌دقت امکان تحقق ندارد.
موضوع تکریم ارباب‌رجوع در برخی مطب‌های پزشکی، حقی فراموش‌شده است و برخی پزشکان متخصص به دلیل معروفیت، مهارت و باسابقه بودن، مورد‌توجه بیماران قرار می‌گیرند و چراغ مطب‌هایشان به علت شلوغی، تا پاسی از شب روشن است و حتی فرصت کافی برای معاینه دقیق و مورد انتظار مراجعان ندارند و هم‌زمان چند بیمار را به نزد خود فرامی‌خوانند. این موضوع بیماران را در بیان برخی از مشکلات خود و یا دادن پاسخ دقیق به سؤالات پزشک معذب می‌کند.
تعهد پزشکان برای حفظ حریم خصوصی بیماران قدمتی طولانی دارد و در سوگندنامه بقراط آمده است: «هر آنچه در رابطه بازندگی مردم و مراقبت از بیماران یا حتی جدا از آن، می‌بینم و یا می‌شنوم که نباید فاش شود را نزد خود نگاه خواهم داشت و چنین چیز‌هایی را به‌عنوان یک راز محفوظ می‌دارم.» بنابراین اطلاعات بیمار باید نزد درمانگر محفوظ بماند. در اسناد بین‌المللی از‌جمله معاهده پزشکی ۱۹۴۸ ژنو و اصلاحیه ۱۹۶۸ نیز بر اهمیت حفظ اسرار بیمار توسط پزشک و کادر درمان به‌عنوان حقوق مسلم بیمار تأکید شده است. به‌طوری‌که ماده ۶ منشور حقوق بیمار ایران مصوب ۱۳۸۰ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مقررشده: «بیمار حق دارد جهت حفظ حریم شخصی خود، از محرمانه ماندن محتوای پرونده پزشکی، نتایج معاینات و مشاوره‌های بالینی جز در مواردی که براساس وظایف قانونی از گروه معالج صورت می‌گیرد، اطمینان حاصل نماید.»
ورود چند بیمار به اتاق ویزیت ضمن اینکه حریم شخصی بیمار را نقض می‌کند، ازلحاظ بهداشتی نیز مشکلاتی به‌دنبال دارد. هنگامی‌که چندین بیمار در بازه زمانی کوتاه بر روی یک‌تخت مورد معاینه قرار می‌گیرند، مسائل بهداشتی همچون تعویض روتختی رعایت نمی‌شود. منیره قدمگاهی، پزشک متخصص زنان و زایمان با اشاره به عبارت پیش‌گفته تأکید می‌کند: «زمانی که چند بیمار به‌طور هم‌زمان وارد اتاق پزشک می‌شوند، شرح‌حال بیماران و معاینات به‌درستی انجام نمی‌شود و باوجود صرف هزینه‌های بسیار برای ویزیت، پزشک به علت شلوغی مطب نمی‌تواند وضعیت مریض را به‌درستی بررسی کند، لذا بدون دقت کافی دارویی تجویز می‌کند که این امر در‌نهایت به ضرر بیماران تمام می‌شود. وقتی اخلاق پزشکی با معاینه هم‌زمان چند بیمار رعایت نمی‌شود، طبیعتا تشخیص درستی هم اتفاق نمی‌افتد و پزشک نمی‌تواند کار خود را به بهترین شکل انجام دهد.»
زمان کوتاه معاینه و ایجاد اختلال در تشخیص بیماری
رئیس سازمان نظام پزشکی می‌گوید: «زمانی که پزشکان باید به‌منظور ویزیت بیماران اختصاص دهند، برای پزشک عمومی حدود ١٠ تا ١۵ دقیقه و برای پزشک متخصص ١۵ تا ٢٠ دقیقه و حتی بنا به‌ضرورت تا ۵٠ دقیقه هم در نظر گرفته‌شده است که با توجه به پیچیدگی بیماری، زمان متفاوت است و این چارچوب قطعی نیست. بیمار پرونده مدارک پزشکی دارد و گاهی اوقات نیم ساعت طول می‌کشد تا پزشک از مشکل او باخبر شده و باید این معدل زمانی رعایت شود.» این اظهارات در شرایطی مطرح می‌شود که بسیاری از پزشکان باسابقه، به علت تعداد زیاد مراجعه‌کننده، فرصت کافی برای گرفتن شرح‌حال و شنیدن توضیحات بیمار ندارند، بنابراین یا در تشخیص بیماری اختلالی ایجاد می‌شود، که این خود باعث مراجعه مکرر یک بیمار به پزشکان می‌شود، یا پزشکان متخصص دست به دامان آزمایشگاه‌ها و مراکز تصویربرداری می‌شوند، به همین دلیل ایران رکورددار تجویز آزمایش و انجام تصویربرداری‌های مختلف نظیر سی‌تی‌اسکن در دنیاست.
«هم‌اکنون برخی پزشکان در مدت ۴ ساعت به‌جای ویزیت ۲۰ بیمار، ۴۰ بیمار ویزیت می‌کنند.» احمد متوسلی، از صاحب‌نظران حوزه سلامت بابیان این عبارت به «ما» می‌گوید: «زمان استاندارد برای ویزیت بیماران توسط پزشکان متخصص ۱۵ تا ۲۰ دقیقه است اما برخی از پزشکان متخصص به علت مراجعین زیاد، زمان کم‌تری برای معاینه بیماران صرف می‌کنند و چون نمی‌خواهند کسب‌و‌کارشان از رونق بیفتد و بیمار خود را از دست بدهند، چندین نفر را باهم ویزیت می‌کنند و این باعث می‌شود که حریم خصوصی میان پزشک و بیمار که حق طبیعی هر بیمار است از بین برود. این مسئله در شهر‌های کوچک‌تر، به دلیل شناخت کافی افراد از یکدیگر می‌تواند تأثیرات نامطلوب‌تری به همراه داشته باشد و باعث سلب اعتماد بیمار نسبت به پزشک و کاهش رضایت آن‌ها از ارائه خدمات بهداشتی و درمانی توسط پزشک متخصص می‌شود. ویزیت کردن تعداد زیادی از بیماران در فاصله زمانی کوتاه باعث می‌شود، پزشکان که در مدت‌زمان کاری خود باید تعداد زیادی از بیماران را ببینند، برای اینکه سریع‌تر بیمار را ویزیت کنند به‌ناچار از روش پاراکلینیک که اغلب غیرضروری است، استفاده می‌کنند؛ اتفاقی که معمولا به دلیل نبود نظارت دقیق بر فعالیت پزشکان در مطب‌های خصوصی رخ می‌دهد.»
رابطه‌ای غیر مشارکتی و درمان محور
این موضوع همواره به‌عنوان دغدغه‌ای جدی از سوی جامعه‌شناسان و کارشناسان حوزه سلامت مطرح‌شده، معصومه شفعتی، دانشجوی دکتری جامعه‌شناسی دانشگاه تهران و دبیر گروه ارتباطات سلامت و محیط‌زیست در انجمن ایرانی مطالعات فرهنگی و ارتباطات در این زمینه نکات مهمی را به رشته تحریر درآورده است؛ اینکه ویزیت «هم‌زمان چند بیمار» و «حضور دیگر بیماران در اتاق ویزیت»، به‌صراحت نقض اخلاق پزشکی و منشور حقوق بیمار به‌ویژه بند چهارم این منشور است و منجر به نقض حریم خصوصی، بی‌توجهی به اصل رازداری و هتک حرمت بیمار در جریان ویزیت می‌شود. این موضوع باعث می‌شود که بیمار بسیاری از سؤالات مهم خود را از پزشک نپرسد و از بسیاری از حرف‌های خود صرف‌نظر کند. این اجتناب از پرسیدن سؤالات مهم و بیان نکردن توضیحات کافی در رابطه با بیماری منجر به رفتار اجتنابی بیمار می‌شود که نتیجه آن عدم تلاش برای ایجاد «رابطه‌ای مشارکتی و مراقبت محور» با پزشک است. بسیاری از بیماران اظهار می‌کنند که این شرایط و حضور دیگر بیماران در هنگام ویزیت آن‌ها در اتاق پزشک باعث می‌شود که آن‌ها از روی شرم برخی مسائل مهم مربوط به مشکل خود را مطرح نکنند و احساس ناراحتی و استرس داشته باشند. وقتی بیمار وارد اتاق پزشک می‌شود و با شلوغی و حضور دیگر بیماران مواجه می‌شود بر استرس و بار روانی‌ای که به دلیل بیماری با خود به مطب پزشک آورده افزوده می‌شود و این در حالی است که بیماران انتظار دارند وقتی وارد اتاق پزشک می‌شوند با همدلی و توجه پزشک مواجه شوند و از استرس و فشار روانی ناشی از بیماری‌شان کاسته شود. اگرچه در «ویزیت گروهی»، بیمار به‌طور انفرادی عمل می‌کند، اما در‌عین‌حال، متوجه است که دیگران در حال تماشای او هستند. در‌واقع، وقتی بیمار وارد اتاق پزشک می‌شود و می‌بیند که در آن تعدادی افراد غریبه نیز حضور دارند، با ناراحتی احساس می‌کند که چشم‌های زیادی روی او متمرکزشده‌اند، بیمار مجبور است با در نظر گرفتن حضور دیگر بیماران با پزشک وارد تعامل و گفت وگو شود. تأثیر «حضور دیگران» بر رفتار بیمار در جریان تعامل با پزشک که در شرایط ویزیت گروهی اتفاق می‌افتد را می‌توان با مبحث «اثرات گروه تماشاچیان» توضیح داد، بسیاری از مردم در حضور یک عده تماشاگر احساس ترس و اضطراب می‌کنند.»
«در چنین شرایطی رابطه‌ای میان دو طرف شکل می‌گیرد که نه‌تنها با شیوه ارتباطی ایده‌آل فاصله بسیاری دارد بلکه حتی در سطحی پایین‌تری از الگوی ارتباطی پدرمآبانه که بین متخصصان دیگر و بیمارانشان بسیار معمول است، قرار دارد. این شیوه ارتباطی غیر مشارکتی و درمان محور نشان‌دهنده رابطه‌ای یک‌سویه و عاری از مشارکت دو طرف است. به این معنا که در رابطه پدرمآبانه، پزشک مانند قیّم بیمار یا در نقش والدین بیمار، دلسوزانه به تشخیص و تصمیم‌گیری برای درمان می‌پردازد و بیمار را تنها در تصمیم‌گیری‌های جزئی دخیل می‌کند، بدون آنکه به دیگر ابعاد وجودی بیمار به‌عنوان یک انسان توجهی داشته باشد. در جریان ویزیت گروهی، پزشک با در دست داشتن کنترل مطلق رابطه نه‌تنها خود تلاشی برای ایجاد رابطه‌ای همراه با مشارکت نمی‌کند بلکه شرایط محیطی و ساختاری حاکم بر مشاوره نیز از رفتار مشارکتی بیمار به‌شدت می‌کاهد. زمانی که پزشک ساده‌ترین قواعد اخلاق پزشکی که همان حفظ اسرار بیماران است و در فرهنگ عامیانه از آن با عبارت «دکتر محرم بیمار است»، یاد می‌شود را رعایت نمی‌کند، خواسته یا نا‌دانسته ضربه مهلکی بر پیکره رابطه خود با بیمارش وارد می‌نماید. در چنین حالتی حتی اگر بیماری تا حدودی از توانایی برقراری رابطه‌ای اشتراکی با پزشک خود برخوردار باشد، صرف حضور دیگر بیماران به‌شدت از رفتار مشارکتی آنان می‌کاهد.
این عامل در کنار عوامل دیگر می‌تواند به‌شدت از رفتار مشارکتی پزشک و بیمار بکاهد و به رابطه‌ای غیر مشارکتی بینجامد. در چنین موقعیت‌هایی بسیاری از بیماران احساس نادیده گرفته شدن، تحقیر و سرزنش شدن درمورد وضعیت خوددارند و پزشکان ندانسته حس ناامیدی را در بیماران تشدید کرده و با درمان‌های بی‌کیفیت و کم‌ارزش از قبیل استفاده از دارو‌هایی با تأثیر کوتاه‌مدت، برای پیشبرد درمان‌های معمول خود و افزایش رضایت‌مندی بیماران و پافشاری بر آن‌ها، نه‌تنها به آنان کمک نمی‌کنند بلکه بیماری ایشان را وخامت بیشتری می‌دهند.
مردم از پزشکان واهمه می‌یابند و در حس آسیب‌پذیری و هیجانات غرق می‌شوند و در‌نهایت تا جایی که ممکن باشد به خوددرمانی روی می‌آورند و چنانچه برای بهبود این رابطه تدبیری اندیشیده نشود، چرخه تولید و بازتولید رابطه نابرابر، همچنان به حیات خود ادامه می‌دهد و منجر به تداوم «ارتباطی غیر مشارکتی و درمان محور» می‌شود که نه‌تنها مانع پیشرفت این رابطه می‌شود بلکه نشان‌دهنده یک پسرفت و عقب‌گرد در رابطه‌ی پزشک-بیمار است.»
ریشه مشکل؛ اجرا نشدن پزشک خانواده
گروهی از صاحب‌نظران بر این باورند که وقتی ده‌ها بیمار در صف انتظار ویزیت هستند، نمی‌توان انتظار داشت، پزشک فوق‌تخصص برای هر بیمارش، وقت کافی بگذارد، مطابق گزارشی که جام جم آنلاین از قول کارشناسان منتشر کرده، اگر خود پزشک فوق‌تخصص بخواهد برای هر بیمارش زمان کافی بگذارد، صدای اعتراض بقیه بیماران منتظر درمی‌آید. بنابراین باید ریشه مشکل را جستجو کرد: «ریشه مشکل هم اجرا نشدن پزشک خانواده است. وقتی نظام ارجاع رعایت نشود و پزشک عمومی به‌عنوان پزشک خانواده مشغول به‌کار نباشد، در آن شرایط آمار مراجعه خودسرانه بیماران به پزشکان متخصص و فوق تخصص افزایش پیدا می‌کند، اما در صورت رعایت نظام ارجاع، طوری که بیمار فقط با صلاحدید پزشک خانواده به پزشک متخصص و فوق‌تخصص ارجاع داده شود، در آن صورت آمار مراجعه به پزشکان متخصص و فوق تخصص بسیار کاهش پیدا می‌کند و از صف طولانی انتظار در مطب‌ها نیز کاسته می‌شود. در چنین شرایطی که آمار بیماران پزشک متخصص و فوق‌تخصص، ریزش پیدا کند درنتیجه پزشک نیز وقت استانداردی برای ویزیت بیمارانش خواهد داشت و خود‌به‌خود، مصوبه قانونی زمان ویزیت بیمار رعایت می‌شود. البته شکی نیست که دراین‌بین، افزایش دامنه نظارت‌ها برای رعایت وقت قانونی ویزیت نیز می‌تواند در تحقق زمان استاندارد ویزیت، تأثیر جدی داشته باشد.
در بسیاری از کشور‌های توسعه‌یافته، پزشک متخصص و فوق‌تخصص اصلا در سطح شهر‌ها مطب ندارند، بلکه این پزشکان در مراکز بیمارستانی و تخصصی، بیماران محدودی را ویزیت می‌کنند؛ آن‌هم بیمارانی که نیاز به تشخیص تخصصی یا نیاز به درمان خاصی داشته باشند، اما در کشور ما به دلیل اینکه جایگاه پزشک عمومی مخدوش شده است و تخصص‌زدگی بالایی در حوزه سلامت بین مردم و مسئولان رواج دارد، آمار مراجعه به پزشکان متخصص و فوق‌تخصص نیز بسیار بالاست؛ طوری که گاهی برخی پزشکان، روزی حداقل صد بیمار را ویزیت می‌کنند.»