ضرورت سامان‌بخشی فوری به صنعت دارو واکاوی شد
کلاف درهم‌پیچیده بازار دارو
گروه اجتماعی
بازار دارو به کلافی سردرگم تبدیل شده و در ماه‌های اخیر تخصیص نیافتن به‌موقع بودجه و تأخیر در پرداخت مطالبات داروخانه‌ها، نقدینگی شرکت‌های داروسازی را کاهش و کمبود دارو را افزایش داده است، درنتیجه کمبودهای دارویی افزایش یافته و شرکت‌های پخش بهدلیل مشکلات نقدینگی با دست‌کم یک‌هزار و۳۰۰ میلیارد تومان چک برگشتی روبه‌رو شده‌اند. همچنین به علت ادامه‌دار شدن روند افزایشی قیمت ارز‌های خارجی، تنها در کمتر از یک سال، قیمت برخی اقلام دارویی افزایش سه تا هفت برابری را تجربه کرده‌اند. حال در چنین وضعیتی، ماجرای تغییر سیاست‌های ارزی در حوزه دارو، نگرانی شهروندان را در مورد گرانی و کمبودهای بیشتر تشدید کرده است. آن‌طور که محمدرضا ظفرقندی، وزیر بهداشت در صفحه شخصی خود در شبکه ایکس نوشته است: «ارز ترجیحی نوع یک (۴۲۰۰ تومان) برای دارو از سال گذشته حذف شده بود و برای سال آینده هم کمافیالسابق با ارز ترجیحی نوع ۲ و پرداخت دارویار عرضه خواهد شد.» مهدی پیرصالحی، معاون وزیر و رئیس سازمان غذا و دارو نیز با اشاره به تغییر سیاست‌های ارزی در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی عنوان کرده است: ارز ترجیحی نوع اول حذف و هیچ ارز ۴۲۰۰ تومانی برای دارو تخصیص داده نمی‌شود؛ این ارز به ارز ترجیحی نوع دوم یعنی ۲۸۵۰۰ تومانی تبدیل شده است. پیرصالحی در خصوص باقی‌ماندن حدود یک میلیارد دلار ارز ترجیحی نوع اول برای تجهیزات پزشکی گفته است: در بودجه سال آینده باید تصمیم‌گیری شود تا این ارز به نوع دوم یا نیمایی تبدیل شود. تغییر نوع ارز نباید موجب افزایش پرداخت از جیب بیماران شود و لازم است بودجه کافی برای جبران این تغییرات تأمین شود. این موضوع از سوی نمایندگان مجلس هم مورد تأکید قرارگرفته و سیدمحمد جمالیان ،عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در مورد تأثیر تغییر قیمت ارز در بودجه ۱۴۰۴ در پرداختی نهایی مردم برای تهیه دارو ابراز نگرانی کرده و با این توضیح که مجلس و دولت در تأمین به‌موقع دارو و قیمت مناسب دغدغه دارند، خاطرنشان کرده است: باتوجه به برنامه‌های درازمدت در دولت گذشته و دولت کنونی، تغییر ارز برای برخی کالاها نظیر دارو اتفاق افتاده و این ارز در بودجه ۱۴۰۴ قرار است حذف و تعیین نرخ دارو با قیمت جدید محاسبه شود. او با اظهار تأسف در مورد نحوه اجرای طرح دارویار تصریح کرده است، این طرح موفق نبوده و درنهایت پرداختی از جیب مردم در حوزه دارو افزایش پیدا کرده است، بنابراین باید کمترین فشار بر مردم وارد شده و تجربه تلخ دارویار تکرار نشود. در این راستا ۳۵ درصد مواد اولیه دارو باید به کشور وارد و ۶۵ درصدالباقی نباید تغییر قیمت داشته باشد و بنا داریم سهم ۳۵ درصدی برعهده بیمه‌ها گذاشته شود و بر مردم فشار نیاورد. اما علیرغم این وعده‌ها، همچنان این نگرانی وجود دارد که اقدام دولت به رشد بیشتر و چند برابری قیمت انواع دارو منجر و وضعیت برای بیماران به علت ناتوانی در پرداخت هزینه‌های دارو و درمان بحرانی‌تر شود. پیش‌ازاین رسانه‌ها خبر داده بودند که در سال‌های اخیر بهدلیل مشکلات اقتصادی، گرانی داروها، بالا بودن تعرفه آزمایش‌ها و اسکن‌ها و پوشش ناکافی هزینه‌های درمانی از سوی بیمه‌ها، بسیاری از شهروندان قادر به پرداخت این مخارج حیاتی نیستند و از درمان منصرف می‌شوند.
نابسامانی شدید در صنعت دارو با اجرای دارویار
تیرماه سال ۱۴۰۱ دولت سیزدهم ارز ترجیحی تولید دارو را حذف کرد. این اقدام با عنوان طرح دارویار به‌منظور اصلاح سیاست‌های ارزی صورت گرفت و با اجرای این طرح، مقرر شد، تخصیص یارانه به صنعت دارو در قالب ارز ترجیحی متوقف و مابه‌التفاوت ارز ترجیحی و نیمایی به‌عنوان یارانه در اختیار زنجیره تأمین دارو قرار بگیرد، سرانجام مابه‌التفاوت ارز ترجیحیِ چهار هزار و ۲۰۰ تومانی و ارز نیمایی ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومانی در قالب یارانه، به‌جای پرداخت به تولیدکنندگان به بیمه‌ها منتقل شد تا از این طریق هزینه دارو افزایش نیابد.
بااین‌حال بودجه طرح «دارویار» تأمین نشد و تأخیر بیمه‌ها در پرداخت مطالبات داروخانه‌ها سبب کاهش نقدینگی شرکت‌های داروسازی و نابسامانی شدید در صنعت دارو شد. بدین ترتیب کمبودهای دارویی در کشور افزایش یافت و شرکت‌های پخش دارو بهدلیل مشکلات نقدینگی با ۱۳۰۰ میلیارد تومان چک برگشتی روبه‌رو شدند. این طرح نرخ رسمی تورم را به بالاترین رقم رساند و به فاصله کوتاهی قیمت برخی اقلام دارویی را سه تا هفت برابر افزایش داد.
با سخنان اخیر وزیر بهداشت این دلهره پدید آمده که قیمت دارو بار دیگر افزایش یابد و یا تجربه طرح «دارویار» برای نظام سلامت تکرار شود.
از کاهش کیفیت تا کمبود و عدم دسترسی به دارو
سیامک افاضلی، در قامت استراتژیست دارویی با انتقاد از وضعیت آشفته حوزه سلامت به «رسالت» می‌گوید: «اقتصاد دارو با اتفاقات عدیده‌ای دست‌به‌گریبان است و این اتفاقات می‌تواند بر روند تأمین و توزیع دارو تأثیر نا‌مطلوبی داشته باشد. موضوع حائز اهمیت در حوزه سلامت، این هست که دارو از کیفیت لازم، قیمت قابل‌قبول و قابلیت دسترسی برخوردار باشد و بتوان آن را تهیه کرد. اقتصاد دارو در تمامی این حوزه‌ها اثرات منفی و نا‌مطلوبی به‌جای گذاشته و این مسئله به علت پایین آمدن حاشیه سود در شرکت‌های داروسازی، کاهش میزان بهره‌وری در این شرکت‌ها به‌خاطر مدیریت‌های غیراصولی و حذف بعضی از پروسه‌های کیفی بسیار ضروری در حوزه دارو پدید آمده است. از سوی دیگر بعضی خطوط تولید به دلیل مسائل اقتصادی متوقف‌شده و از این منظر در بحث کیفیت انتقادات جدی‌ای مطرح است. وقتی شما قرار است محصولی را در یک محیط ایزوله تولید کنید، اما توان تعویض به‌موقع فیلتر‌ها را ندارید، وقتی‌که دستگاه‌ها قدیمی و فرسوده هستند و امکان جایگزینی‌شان با دستگاه‌های جدید وجود ندارد، وقتی نتوانید پرسنل کیفی لازم را برای نظارت‌های لازم استخدام کنید، وقتی هزینه آزمایش‌ها به‌شدت بالا می‌رود و کار به‌جایی می‌رسد که شرکت‌ها مجبورند از روش‌های غیرمطمئن برای کنترل کیفی استفاده کنند، درنهایت آن اطمینان از کیفیت کاهش می‌یابد. با اجرای طرح دارویار چنین صدماتی به حوزه دارو وارد آمده، به این معنا که موضوع کمبود و بی‌کیفیتی دارو به نقطه‌ای نگران‌کننده رسیده و آنچه تولید می‌شود، کیفیت لازم را ندارد. از طرفی دارو به‌راحتی پیدا نمی‌شود، براثر مشکلات اقتصادی که به‌واسطه اجرای این طرح پدید آمده، میزان دسترسی به اقلام دارویی کاهش‌یافته و بسیاری از داروها در بازار کم‌شده است، افزون‌بر‌این‌ها نرخ داروها افزایش داشته و به همان نسبت قدرت خرید پایین آمده است، تمامی این مسائل، نتیجه طرحی بود که در زمان بسیار نامناسب و بدون توجه به شاخص‌های کلان اقتصادی اجرا شد.»
افزایش نرخ دارو به افزایش بیماری‌های قابل پیشگیری منجر می‌شود
افاضلی اضافه می‌کند: «دارویار که به بهانه مقابله با فساد کلید خورد، عملا به فساد‌های دیگری منتهی شد. ادعای یکسان‌سازی نرخ ارز هم سرانجام خوبی نداشت، چراکه با افزایش نرخ ارز آزاد، مردم متضرر شدند. در حال حاضر شرکت‌ها در تنگنای مالی قرار دارند و اگرچه برای خرید مواد اولیه ارز تخصیص داده می‌شود اما شرکت‌ها ریالی برای خرید ندارند و قادر به دریافت اعتبارات بانکی هم نیستند، سرمایه‌گذار هم پولی در بساط ندارد. اکنون روند ورشکستگی شرکت‌های داروسازی تسریع شده و آن دسته از شرکت‌هایی که هنوز سرپا مانده‌اند، به‌خاطر مشکلات نقدینگی در بحث کنترل کیفی داروها دچار مشکل خواهند شد. مهم‌تر از همه اینکه شهروندان به علت قیمت دارو و نرخ تورم قادر به تهیه و تأمین دارو‌های موردنیاز خود نیستند. بیمه‌ها نیز بدهی‌های بسیار سنگینی به داروخانه‌ها و مراکز درمانی و بیمارستانی دارند. طبعا اتفاقی که رخ می‌دهد، فروپاشی در کل زنجیره تأمین داروست. به این معنا که داروخانه‌ها ورشکسته شده و مردم توان خرید نخواهند داشت، ازآن‌سو، شرکت‌های پخش و کارخانه‌های داروسازی به‌صورت دومینووار دچار مشکلات جدی اقتصادی می‌شوند، در یک چنین وضعیتی آن شاخص‌هایی که نشان‌دهنده کیفیت سلامت در کشور هستند و همیشه تمامی مسئولان به آن می‌بالند، پسرفت شدیدی خواهد داشت. بنابراین مدیران و تصمیم‌گیران باید تأثیر تصمیمات خود بر کلان سلامت مردم و اقتصاد کشور را در نظر بگیرند. بالا بردن هزینه‌های خارج از جیب برای بحث درمان مساوی است با از‌بین‌رفتن سلامت، به این دلیل که مردم، دیگر بنیه‌ای برای پرداخت مازاد ندارند و پیامد این مسئله افسردگی اجتماعی، فقر، افزایش بیماری‌های قابل‌پیشگیری و عدم درمان بیماری‌های مزمن است. افزایش قیمت دارو تمامی این مسائل را به‌دنبال دارد. لذا در اجرای هر طرحی که مربوط به سلامت است، باید تمامی جوانب را سنجید. تردیدی نیست که وزارت بهداشت و دولت به لحاظ منابع بودجه‌ای در مضیقه‌اند، اما نباید مشکلات اقتصادی را از طریق تحمیل فشار بر جیب مردم جبران کرد.»
چرا قیمت سیگار ثابت است، ولی نرخ دارو افزایش می‌یابد؟
این استراتژیست دارویی در پایان خاطرنشان می‌کند: «تصمیم دولت مبنی بر حذف ارز ترجیحی که گفته شده ارز ترجیحی نوع یک (٤٢٠٠ تومان) برای دارو از سال گذشته حذف شده بود و برای سال آینده هم کمافیالسابق با ارز ترجیحی نوع ٢ و پرداخت دارویار عرضه خواهد شد، باید به این نکته اشاره کرد که چنین اقدامی اشتباه است و حتی به شرط ثابت بودن پارامتر‌های تأثیرگذار، مطابق سنوات گذشته می‌توان انتظار افزایش قیمت ٢٠ تا ٣٠ درصدی داشت. حتی بعید نیست که در ادامه تصمیم دیگری اتخاذ کرده و ارز دیگری با نام دیگری برای ایجاد ثبات درست کنند، چراکه نرخ ارز نیمایی و آزاد ثانیه به ثانیه در حال تغییر است و نمی‌تواند مبنای کار اقتصادی باشد. اما نخستین اقدام برای جراحی اقتصادی، ثبات ارزش پول ملی است. تغییر نرخ و نوع ارز دارو می‌تواند روی بسیاری از مسائل، تأثیر مستقیم داشته باشد. میزان مشکلات ما در حوزه دارو در دوران جنگ هشت‌ساله به‌مراتب کمتر از امروز بود.
درحالی‌که امروز کارخانه‌های متعدد تولید مواد اولیه و محصول نهایی دارو را در اختیار داریم، ولی همچنان مشکلات عدیده‌ای وجود دارد. واقعیت امر این است که در بحث مدیریت با دو نوع مدیریت ارگانیک و مکانیکال مواجهیم. طبیعتا در حوزه دارو باید مدیریت مکانیکال را حاکم کرد، نه مدیریتی که مبتنی بر بازار آزاد و ارگانیک است.
وقتی شما می‌خواهید کالای موردنیاز مردم، که با جانشان گره خورده را تأمین کنید، باید ضمن کنترل قیمت آن، امکانی برای نظارت کافی فراهم کنید. بنابراین دولت اگر می‌خواهد مردم به‌راحتی به دارو دسترسی داشته باشند، باید سوبسید آن را بپردازد، چگونه است که قیمت سیگاری که برای سلامتی مضر است را در این چندساله ثابت نگه‌داشته‌اند، ولی نرخ دارویی که برای تأمین سلامت مردم مهم است را افزایش می‌دهند؟ دولت توتون وارد و به آن سوبسید اختصاص می‌دهد، و قیمت آن به این شکل ثابت مانده است. چنانچه در 10 سال گذشته قیمت سیگار را با افزایش نرخ سایر کالاها از‌جمله دارو مقایسه کنید، متوجه می‌شوید که چه اتفاق هولناکی در کشور رخ داده است. لذا به‌شخصه با تصمیماتی که در سالیان اخیر از سوی دولت‌ها در حوزه دارو اتخاذ شده، مخالفم، چراکه به سلامت کلی جامعه لطمه‌زده و وضعیت بازار دارو را به‌شدت پیچیده کرده است.
وقتی دوره برگشت سرمایه در حوزه دارو بیش از یک سال است چطور می‌توان با نرخ ارزی که هرروز در حال تغییر است این مسئله را مدیریت کرد؟ ما در کشورمان تا دلتان بخواهد پرت مالی داریم.
ارز دارو سالانه ٢ تا ٣ میلیارد دلار است، دولت لطف کند این مقدار را به ملت ببخشد!»
دولت به دنبال تحمیل بار نظام سلامت بر دوش بخش خصوصی
دکتر سید لیث تاجسر نیز به‌عنوان داروخانه‌دار شرایط حاکم بر بازار دارویی کشور را نامناسب توصیف و با انتقاد از تصمیم دولت مبنی بر تغییر سیاست‌های ارزی در حوزه دارو به «رسالت» می‌گوید: «مطابق اظهارات رئیس سازمان غذا و دارو، «ارز ترجیحی نوع اول حذف و هیچ ارز ۴۲۰۰ تومانی برای دارو تخصیص داده نمی‌شود؛ این ارز به ارز ترجیحی نوع دوم یعنی ۲۸۵۰۰ تومانی تبدیل شده است». اما واقعیت این است که مسئله اصلی ما این‌گونه اقدامات و ارائه طرح‌های مختلف نیست، بلکه سوءمدیریت است. در بخش دارو و درمان بیش از سایر بخش‌ها، سوءمدیریت بیداد می‌کند، به همین خاطر هم طرح دارویار اگرچه باید اجرایی و اصلاح قیمت صورت می‌گرفت، ولی چون منابع بودجه‌ای آن نامشخص بود و ردیف بودجه نداشت، با چالش مواجه شد. تا هم‌اکنون نیز این چالش ادامه‌دارد و وضعیت به نحوی است که اگر منابعی موجود نباشد، سازمان هدفمندی اولویت آخرش داروست و اگر منابعی موجود باشد، آن منابع به طرح دارویار تخصیص داده می‌شود. در حال حاضر به نقطه‌ای رسیده‌ایم که تقریبا برخلاف تعهدات دولت که قرار بود مطالبات را در پایان هرماه و یا حداکثر دوماهه پرداخت کند، هر چهار ماه این مطالبات واریز می‌شود و حتی در ابتدای آبان ماه امسال، تازه مبالغ مربوط به تفاوت ارز دارویی دی‌ماه سال گذشته پرداخت شده است. به نظر می‌رسد دولت مشکلات و عدم توانمندی مدیریتی خودش را دارد به‌صورت غیرمستقیم و با ارائه طرح‌های به‌ظاهر خوب و شعار‌هایی مبنی براینکه مردم هیچ پرداختی‌ای نخواهند داشت، به بخش خصوصی منتقل می‌کند که این اقدامات اصطلاحا پوپولیستی است. از مدتی قبل هم به بهانه اینکه می‌خواهند جلوی سوءاستفاده از ارز ترجیحی یا نیمایی را بگیرند، ارز ترجیحی را حذف کردند، و با این اقدام، قیمت یکسری از دارو‌های خاص افزایش یافت. این ارز به دارو‌های خاصی که مشابه تولید داخل ندارند و بسیار هزینه‌بر هستند و دارو‌هایی با تکنولوژی خاص اختصاص داده می‌شود. قطعا با اقداماتی که دولت به‌دنبال تحقق آن است، نرخ این داروها 10 برابر خواهد شد و قطعا منابعی دیده نشده و دیده هم نخواهد شد. سال گذشته ۵٠ درصد بودجه دارویار تخصیص داده شد، امسال هم بااینکه ٧٦ همت اختصاص یافته، تاکنون که نزدیک به سه‌چهارم سال تمام‌شده، ٣٠ و اندی همت تخصیص داده‌اند و ۵٠ درصدش را دولت نتوانسته تخصیص بدهد. بنابراین شعار دادن و تبلیغات کمک‌کننده نیست. بهتر است دولت به شکل علنی اعلام کند که به‌دنبال تحمیل بار به بخش خصوصی و جیب مردم است!»
این داروخانه‌دار خاطرنشان می‌کند: «تردیدی نیست که باتوجه به افزایش هزینه‌ها، افزایش قیمت حامل‌های انرژی و حقوق و دستمزد کارگران باید قیمت دارو افزایش پیدا کند ولی این افزایش‌ها دیربه‌دیر اعمال می‌شود و علیرغم اینکه از یک ماه پیش، افزایش قیمت دارو‌های خاص بین ١٠ تا ٢۵ درصد مصوب شده و قیمت‌گذاری از سوی سازمان غذا و دارو صورت پذیرفته، هنوز هیچ‌کدام از بیمه‌ها، قیمت جدید دارو را قبول نکرده‌اند و تمام بیماران خاص و صعب‌العلاجی که به ما مراجعه می‌کنند، مجبورند تفاوت قیمت را از جیب خودشان بپردازند. با پیگیری‌هایی که از طریق انجمن داروسازان و انجمن بیماران ام‌اس صورت گرفت، به‌سختی تعدادی از داروها تعدیل و در مورد برخی داروها بیمار باید بابت هر بسته ٢٨ عددی در حدود ٣٩٠ هزار تومان تفاوت قیمت بپردازد. بیمه و دولت موظف به پرداخت هزینه دارو‌های بیماران خاص هستند، اما با گذشت یک ماه از افزایش قیمت دارو، سازمان‌های بیمه‌گر به خودشان زحمت نداده‌اند، نرخ‌ها را به‌روز کنند. وقتی با یک چنین مسائلی مواجهیم به نظرم ارائه طرح جدید با شعار‌های دهان‌پرکن تأثیر مثبتی نخواهد داشت. همین اتفاق در مورد تجهیزات پزشکی قرار است رخ دهد. اما مردم توان پرداخت ندارند، حتی بیمه‌ها نیز در شرایط فعلی توان پرداخت هزینه‌ها را ندارند چه برسد به زمانی که ارز این تجهیزات آزاد یا نیمایی بشود. ما نمی‌توانیم صرفا یک ایده را عملیاتی کنیم. آن‌هم ایده‌ای که هیچ ساختار، ردیف بودجه و برنامه واضحی برای آن تعریف‌نشده است، و اقدام اخیری که وزیر بهداشت از آن سخن گفته، به سرنوشت دارویار دچار خواهد شد. دولت و بیمه‌ها بار خودشان را روی دوش بخش خصوصی انداخته‌اند، حال مشخص نیست بخش خصوصی چقدر توان دارد و تا چه زمانی می‌تواند به مردم خودش خدمت ارائه دهد. واقعیت این است که همکاران ما مشکل دارند و خیلی از آن‌ها به دلیل چک برگشتی پشت میله‌های زندان هستند.»