گروه اجتماعی- حسن طباطبایی
ممکن است تعداد انگشت‌شماری از پزشکان خارج ازعرف معمول رفتار کنند، اما همین تعداد انگشت‌شمار، موجب سلب اعتماد جامعه می‌شوند و معمولا در ساختار بهداشت و درمان کشور در مورد تخلف این گروه از پزشکان اغماض شده، یا بی‌اخلاقی‌شان از اساس نادیده گرفته می‌شود.
همه ما اصطلاح زیرمیزی به گوشمان خورده، اصطلاحی که پزشکان نام آن را حق‌الزحمه می‌گذارند و کارشناسان و ناظران امر آن را زیرمیزی می‌نامند. هرنامی که بر آن گذاشته شود، مسئله پیامدهای ناخوشایند آن است که مانند یک غده سرطانی در جامعه ریشه دوانیده و هرروز ریشه‌دارتر می‌شود، موضوعی که هیچ‌گاه ریشه‌کن نشده و فقط از شکلی به شکل دیگر تغییر کرده و حالا برخی پزشکان به‌جای دریافت وجه نقد، طلا و سکه و حتی در مواردی ارز دریافت می‌کنند.
اگرچه بیشتر مسئولان پدیده زیرمیزی پزشکان را خلاف قوانین و مصوبات نظام پزشکی می‌دانند و وزیر بهداشت نیز این مسئله را خط قرمز این وزارتخانه دانسته و جرائمی برای افراد خاطی در نظر گرفته‌شده اما خلاصه‌ای قانونی تاکنون موجب برطرف شدن و یا کاهش آن نشده، بلکه به گواه مراجعان برای برخی از پزشکان تبدیل به فرآیند دائمی ارائه خدمات پزشکی شده است.
دریافت به‌اصطلاح «زیرمیزی» رفته‌رفته به یک آسیب جدی در نظام پزشکی به‌ویژه درشهرهای بزرگ تبدیل‌شده است. بر اساس این سنت، بیماران باید علاوه بر پرداخت حق عمل رسمی به بیمارستان، مبلغ جداگانه‌ای را در داخل مطب به برخی پزشکان بپردازند. گویی در عرف پزشکی، کسی که چنین پولی نگیرد، تبحر لازم را ندارد. زیرمیزی گرفتن هم برای عمل‌های مهم و حیاتی یک سنت عادی است، هم برای عمل‌هایی که این روزها دیگر عادی و ساده به‌حساب می‌آیند. مراجعان و بیماران معتقدند آن گروهی از پزشکان که در رفتار با بیماران اخلاق حرفه‌ای را زیر پا می‌گذارند، نه از میان پزشکان عمومی و کادر خدماتی، که اغلب از متخصصانی هستند که درآمد بالا دارند و میل به ثروت‌اندوزی بیشتر آن‌ها را از وظیفه اصلی خود دور کرده است.
یکی از صاحب‌نظران حوزه سلامت که تمایلی به درج نامش ندارد، می‌گوید: «پزشکانی که دست‌وپنجه طلایی دارند در ایران کم نیستند. آن‌ها می‌توانند سخت‌ترین عمل‌های جراحی قلب، ستون فقرات، مغز و انواع پیوندهای اعضای حیاتی بدن را انجام دهند. به دلیل تجربه زیاد، بعضی‌ها به تشخیص پزشکان ایرانی ایمان‌دارند. اما این شهرت زیاد، گاهی بااخلاق حرفه‌ای همراه نمی‌شود. برخی از آن‌هایی که در مطب‌های آنچنانی‌شان، حتی نگاهی به چهره بیمار نمی‌اندازند، دست به عمل غیراخلاقی زیرمیزی گرفتن یا دریافت مبالغ اضافی از بیماران می‌کنند و با تکیه‌بر همین تخصص و تجربه، حتی از گرفتن شرح‌حال بیمار و بررسی داروهای او اهمال می‌کنند.»
نتیجه این اهمال ممکن است مثل تجربه سپیده باشد: «داروهای مادرم را کنترل کردم که از دو پزشک مختلف قلب و کلیه گرفته بود. متوجه شدم مادرم همزمان سه داروی مشابه برای یک بیماری دریافت می‌کند و دوزی که می‌گیرد، سه برابر حد نیازش است. فورا اضافه‌ها را دور ریختم.» یا مثل علی که پدرش دو سال پیش متخصصان مختلف رفت تا مشکل تورم و درد زانویش را حل کند، اما بااینکه انواع و اقسام قرص‌ها را خورد و بارها عکس و اسکن گرفت، درنهایت آخرین نفر تشخیص داد که دردش چیست؛ تشخیصی که با همه تشخیص‌های قبلی فرق داشت و داروی دیگری می‌خواست که هیچ ربطی به داروهای قبلی نداشت! اگرچه پزشکان متعهد و باانصاف زیادی وجود دارند، ولی متأسفانه معاینات سرسری و دریافت زیرمیزی برای تعدادی از پزشکان جزء پروسه کاری شده و مثل آب خوردن انجام می‌شود.
همه تجربه‌ها اما به‌اصطلاح ختم به خیر نمی‌شوند. محسن، ۶۴ ساله، وقتی یک ماه از دل‌درد شکایت کرد و از داروخانه محل سراغ دارو گرفت، به او شربت آلومینیوم ام جی پیشنهاد کردند. سه‌ماه بعد، بهترین دکتر شهر او را با تجویز انواع قرص‌ها و داروهای معده و روده آزمایش کرد و نفهمید مشکلش چیست. 6 ماه بعد، وقتی با کاهش شدید وزن و سرفه‌های طولانی به تهران رسید، دیگر سرطان در تمام بدنش پخش‌شده بود. سرطان معده محسن، تبدیل شد به سرطان ریه و در کمتر از سه ماه او را از پا انداخت. محسن اما دردش فقط سرطان نبود. دکترهای متخصصی که باواسطه دوست و آشنا و فامیل معرفی‌شده بودند، هیچ‌کدام به تن بی‌جانش رحم نکردند. تنها یکی‌شان به خانواده او توصیه کرد دست از شیمی‌درمانی بیهوده بردارند و او را با درد بیشتر زجر ندهند، اما بقیه که همه از چهره‌های سرشناس درمان سرطان بودند، از پوست او که بر استخوان کشیده شده بود نگذشتند و دستور گران‌ترین شیمی‌درمانی‌ها و اسکن‌ها و عمل جراحی را دادند؛ کاری که هربار میلیون‌ها تومان هزینه روی دست خانواده محسن می‌گذاشت. خانواده محسن برای اینکه نوبت جراحی او را جلو بیندازند، مجبور به پرداخت زیرمیزی بودند. آن‌ها بااینکه می‌دانستند ته این بستری‌شدن‌های متعدد در بیمارستان و جراحی چیزی جز مرگ نیست، به دلیل تابو بودن مخالفت با پزشک و هم شک و تردید در ضرورت چنین درمانی، قدرت مخالفت با پروفسور فلانی و دکتر بهمانی را نداشتند.
راضیه نیز این روزها با پرداخت «زیرمیزی»، نوبت جراحی خودش را جلو انداخته است. او می‌گوید برای رهایی از کمردرد شدید مجبور شده به پزشک خودش پول بیشتری بدهد تا او را یک سال زودتر از موعد معمولی جراحی کند.
جراح تشخیص داده بود که مهرههای کمرش آسیب جدی دیده‌اند و باید هرچه سریع‌تر عمل جراحی شود. اما هیچ‌کدام از بیمارستانهای دولتی جای خالی برای تعیین وقت عمل نداشتند و برای جلوگیری از خطر فلج شدن، با پزشک خود به توافق رسید که چهار میلیون تومان دستمزد اضافه بدهد تا وقت عملش جلو بیفتد.
راضیه می‌گوید: «شرایط بیماریام به‌جایی رسیده بود که هرلحظه ممکن بود از ناحیه کمر فلج شوم. باوجودآنکه دکتر به‌صراحت تأکید کرده بود باید هرچه سریع‌تر جراحی شوم اما هیچ بیمارستان دولتی نوبت عمل جراحی نمیداد. نزدیک‌ترین زمانی که مشخص کرده بودند سال آینده بود. هزینه بیمارستانهای خصوصی هم از توان ما خارج بود. با جراحم که مشورت کردم گفت من 10 میلیون تومان می‌گیرم عمل جراحی را زودتر از موعد تعیین کنم. پول را که پرداخت کردیم روزی را درهفته بعد برای عمل جراحی تعیین کرد.»
به‌این‌ترتیب برخی پزشکان به بهانه نوبت‌دهی برای عمل جراحی مبالغ قابل‌توجهی اخذ می‌کنند. گاه وضعیت بیمار آنچنان بغرنج است که قادر به صبر کردن نیست و معمولا پس از اصرار و پیگیری فراوان، پزشک با دریافت سکه و دلار و پول نقد، نوبت را جلو می‌اندازد. احمد برای بیماری همسرش توانسته از یک متخصص داخلی برای 6 ماه آینده نوبت بگیرد، ولی وضعیت همسرش طوری نبوده که بتواند حتی یک ماه هم صبر کند. بنابراین با اصرار زیاد احمد برای تعجیل در نوبت‌دهی، منشی با پزشک صحبت کرده و پزشک هم پذیرفته درقبال دریافت 1200 دلار نوبتش را جلو بیندازد.
جرائم غیراثرگذار و تکرار دریافت زیرمیزی
مقامات ذی‌ربط پدیده دریافت زیرمیزی را انکار نمی‌کنند، و پیش‌تر بهرام عین‌اللهی، وزیر بهداشت با تأکید اعلام کرده بود: «قطعا بحث زیرمیزی خط قرمز ما خواهد بود. اگر در مرکز درمانی خصوصی زیرمیزی گرفته شود یا کار خلاف قانون انجام شود، قطعا ادامه همکاری با آن‌ها را نخواهیم داشت.» در همین رابطه، علیرضا رحیمی‌نیا، مدیرکل بازرسی و پاسخگویی به شکایات وزارت بهداشت، اردیبهشت سال قبل بابیان اینکه جریمه پزشکان زیرمیزی‌بگیر افزایش‌یافته به خبرگزاری تسنیم گفته است: « قبلا اگر فردی زیرمیزی دریافت می‌کرد در اولین برخورد، دو برابر میزان زیرمیزی دریافت شده به‌عنوان جریمه درنظر گرفته می‌شد اما اخیرا این جریمه به ۵ برابر رسیده است و پزشکانی که زیرمیزی بگیرند باید ۵ برابر مبلغ دریافت‌شده، جریمه بپردازند.»
به اذعان مدیرکل مرکز نظارت و اعتباربخشی امور درمان، در صورت اثبات زیرمیزی علاوه بر، برگرداندن مبلغ اصلی به بیمار، فرد خاطی ۱۰برابر میزان آن جریمه می‌شود. با تکرار این موضوع، جریمه ۵۰ برابر می‌شود و درنهایت به محرومیت موقت و دائمی از طبابت منتهی خواهد شد. اگر این تخلفات در یک مرکز درمانی انجام شود، مسئولان مرکز به‌ویژه مسئول فنی پاسخگوی این موضوع است و تذکر داده می‌شود. همچنین اگر این تخلفات در مراکز درمانی هم تکرار شود، درجه اعتباربخشی‌شان کاهش داده می‌شود. اما تکرار دریافت زیرمیزی نشان‌دهنده این واقعیت نگران‌کننده است که هیچ‌کدام از این مجازات‌ها اثرگذار نبوده یا قانون به‌درستی اجرایی نمی‌شود.
صاحب‌نظران معتقدند، سرانه درمان که پایین باشد و تعرفهها غیرواقعی، روند دریافت زیرمیزی از سوی جامعه پزشکی شدت می‌گیرد. تعرفهها طبق قانون باید عادلانه باشند و با سایر مسائل اجتماعی، درآمد مردم و تورم سالانه در نظر گرفته شوند، مواردی که هم‌اکنون در نظرگرفته نمی‌شوند.
بازنده، بیماران کم‌درآمد جامعه
به گواه اظهارات یکی از کارشناسان حوزه سلامت، با توجه به تنوع بیمه‌ای در ایران و نبود نظارت کافی بر آن‌ها، همچنین غیرواقعی بودن تعرفهها، باید به پزشکان حق داد که زیرمیزی دریافت کنند و زیرمیزی باید به رومیزی تبدیل شود! از طرفی بسیاری از پزشکان بخش دولتی برای جبران کمبود درآمد خود یا حاضر به خدمت در بخش دولتی نیستند و یا برای پرکردن فاصله طبقاتی خود با پزشکان بخش خصوصی، پدیده زیرمیزی را اجرا می‌کنند. شرایط بیماران نیز به‌نوعی مشابه پزشکان است؛ آن‌هایی که توانایی درمان در بخش خصوصی را داشته و بیماری به آن‌ها این مجال را نمی‌دهد که در نوبت‌های طولانی و طویل مدت در بخش دولتی قرار بگیرند، تصمیم می‌گیرند یا به بخش خصوصی مراجعه کرده و آنجا درمان شوند و یا با پزشک معالج خود به توافق رسیده و وجهی را به او پرداخت کنند و در لیست نفرات اولیه جراحی و درمان قرار بگیرند. آن‌هایی هم که این توان را ندارند باید ماه‌ها در نوبت باقی بمانند؛ اگر بیماری امانشان دهد!
اگرچه دریافت زیرمیزی به یک امر عادی در جامعه بدل شده اما بازنده این بازی تنها بیماران کم‌درآمد جامعه هستند که برای به دست آوردن سلامتی خود باید بهای سنگینی بپردازند.
محمد رئیس‌زاده، رئیس سازمان نظام پزشکی، تخلف زیرمیزی گرفتن پزشکان را به تعرفهها ربط داده و در اظهارنظری عنوان کرده است: «قاطبه جامعه پزشکی اگر تعرفهها مناسب باشد، راضی هستند و دنبال روش‌های نامتعارف برای کسب درآمد نمی‌روند. از همین‌رو با تعرفه‌های دستوری نمی‌توان به اصلاح ساختار پرداخت.» حال اینکه با اجرای طرح تحول سلامت در دولت یازدهم و رشد ۱۲۰ تا ۳۰۰ درصدی تعرفه‌های پزشکی، بازهم بساط زیرمیزی از نظام سلامت برچیده نشد. بنابراین علت دریافت زیرمیزی توسط برخی پزشکان، آن‌گونه که مقامات مسئول عنوان می‌کنند پایین بودن تعرفه‌های پزشکی نیست و مبتنی بر اظهارات یک منبع آگاه، این مسئله عمدتا ناشی از نقض صریح اخلاق پزشکی، کمبود پزشک متخصص و انحصار در رشته تخصصی و زیاده‌خواهی طیفی از پزشکان این حوزه است. به‌ویژه در سال‌های اخیر این موضوع نمود بیشتری پیداکرده. مهاجرت پزشکان و کمبود متخصصان هم مزید بر علت شده و رقابت علمی را کاهش داده و به همان نسبت موضوع اخلاق را در نظام سلامت به حاشیه رانده است.
به گواه آمارها، در سال‌های اخیر کشور ما با کمبود نیروی درمان، به‌ویژه پزشکان متخصص مواجه بوده است. آمارهای وزارت بهداشت گویای این امر است که به ازای هر ۱۰ هزار نفر به‌طور میانگین حدود ۶ پزشک متخصص در کشور طبابت می‌کنند. کمبود پزشکان متخصص موجب نامتواز‌ن‌بودن دسترسی مردم در مناطق مختلف نیز شده است. به گزارش سازمان نظام پزشکی حدودا
۴۵ درصد کل پزشکان متخصص کشور در شهر تهران- که فقط ۱۱ درصد از جمعیت کشور است- حضور دارند. سلمان اسحاقی، سخنگوی کمیسیون بهداشت مجلس در اواخر تیرماه سال گذشته دراین‌باره عنوان کرده است: «۶۰ درصد پزشکان متخصص در پنج کلان‌شهر کشور مستقر هستند.» بیش از ۵۰ درصد جمعیت کشور در مناطقی سکونت دارند که سرانه پزشک به ازای هر ۱۰ هزار نفر جمعیت، کمتر از ۳/۸ پزشک است. به نظر می‌رسد کمبود نیروی متخصص پزشکی و انحصاری شدن حوزه‌های مختلف آن در کنار نبود نظارت کافی بر مراکز درمانی و همچنین خلأهای قانونی نظام پزشکی ایران، مسیر دریافت زیرمیزی از بیماران را برای برخی پزشکان هموارتر کرده است.
سختی اثبات تخلف پزشک
اگرچه این موضوع گسترده نیست و تنها برخی از پزشکان مبالغ اضافی از بیماران دریافت می‌کنند، بااین‌حال گزارش‌های متعددی در رسانه‌ها منتشرشده که نشان می‌دهد اثبات تخلف پزشک دشوار است. گویا چندین منبع گزارش‌دهی برای اضافه‌دریافتی پزشکان از بیماران وجود دارد؛ یکی شکایات مردمی است که در سامانه تلفنی ۱۹۰ وزارت بهداشت ثبت می‌شود؛ پس‌ازاینکه مردم شکایت خود را به این سامانه اعلام کردند تیم‌های بازرسی وزارت بهداشت از محل گزارش‌شده بازدید می‌کنند و اسناد و مدارک به‌دست‌آمده را در اختیار مراجع قانونی قرار می‌دهند.
برخی از شاکیان با مراجعه مستقیم به دفتر بازرسی و شکایات بیمارستان‌ها یا معاونت درمان دانشگاه‌های علوم پزشکی شکایات خود را مطرح می‌کنند؛ منبع دیگر احصای تخلفات نیز بازرسان وزارت بهداشت هستند که خودشان مراکز را مورد بازرسی قرار می‌دهند و اگر شواهدی مبنی بر اضافه دریافتی پزشکان پیدا کنند آن را به مراجع قانونی ارجاع می‌دهند. دکتر حسین حاجی میرزایی، رئیس اداره نظارت بر مؤسسات درمانی وزارت بهداشت بابیان این موارد، در خصوص چگونگی اثبات تخلف پزشکانی که زیرمیزی می‌گیرند، به رسانه‌ها می‌گوید: یکی از مشکلات اثبات تخلفات پزشکان زیرمیزی‌بگیر همین موضوع است؛ درخواست مستندات کاغذی، اثبات وقوع جرم را سخت می‌کند زیرا عمدتا درمانگران و مراکز درمانی متخلف، از روش‌هایی برای دور زدن نهادهای نظارتی استفاده می‌کنند برای مثال از بیمار درخواست وجه نقد، ارز، سکه بهار آزادی و واریز به‌حساب غیر دارند که این موضوع باعث می‌شود اثبات وقوع تخلفاتی مانند زیرمیزی و دریافت وجوه اضافه بسیار سخت باشد.
براین اساس بیماری با مشکل ستون فقرات، در گفت‌وگو با «ما» تأکید می‌کند: «پزشکان برای دریافت زیرمیزی، قانون را دور می‌زنند و معمولا از دادن شماره‌حساب خود امتناع می‌ورزند، و یا سکه و دلار دریافت می‌کنند. خودم به‌شخصه 1500 دلار زیرمیزی دادم تا یکی از متخصصان ستون فقراتم را جراحی کند و هیچ سندی و مدرکی ندارم که این مسئله را ثابت کند. تازه به فرض اثبات تخلف، آیا فکر می‌کنید مجوز طبابت پزشک باطل می‌شود؟! به نظرم این‌گونه نیست و با یک تذکر و جریمه ساده همه‌چیز فیصله می‌یابد.»
بیمار دیگری نیز روایت مشابهی دارد. او برای جراحی پیوند کبد مجبور شده به پزشک معالجش یک سکه تمام بدهد: «پزشک متخصص می‌گفت، ریسک این عمل بالاست و هزار اتفاق ممکن است بیفتد و پولی که بیمارستان پرداخت می‌کند کافی نیست و در قبالش فقط ۲۰۰ تا ۳۰۰ هزار تومان دستمزد می‌دهند. درصورتی‌که یک ناخن‌کار بیشتر از این می‌گیرد. بنابراین اگر قرار باشد با نرخ دولتی کارکنیم و زیرمیزی نگیریم، به لحاظ اقتصادی به‌صرفه نخواهد بود. اما این بهانه خوبی برای دست کردن در جیب مردم نیست. راستش خواستم از آن متخصص شکایت کنم، ولی می‌دانستم به‌جایی نمی‌رسم، کجا دیده‌اید مطب یک پزشک را به خاطر تخلفات مکرری که انجام داده ببندند؟»