این مطلب را نامزدهای انتخابات ریاست‌جمهوری بخوانند؛
اولویت‌های درمانی دولت چهاردهم
گروه اجتماعی
دولت سیزدهم به روزهای پایانی خود نزدیک شده و مردم را برای روز سرنوشت‌ساز هشتم تیرماه و انتخاب اصلح از میان 6 کاندیدای چهاردهمین دوره انتخابات ریاست جمهوری آماده می‌کند. به نظر می‌رسد عمده برنامه‌های مطرح شده معطوف به حوزه اقتصاد و معیشت است؛ با این وجود در نظام سلامت که حدود 17 درصد از بودجه عمومی کشور را به خود اختصاص می‌دهد مشکلات عدیده بسیاری وجود دارد که مستلزم توجه ویژه دولت چهاردهم به این حوزه است، آن هم در شرایطی که علیرغم تمامی دستاوردها هیچ یک از دولت‌ها از گذشته تاکنون نتوانسته‌اند در این زمینه نقش‌آفرینی موثری داشته باشند. خلأهای موجود در خدمات‌رسانی به بیماران، ضعف‌های نظام بیمه، چالش‌های تامین دارو و تعرفه‌های پزشکی، فقدان امکانات لازم و ده‌ها موضوع دیگر همگی حکایت از آن دارد که کُمیت بهداشت و درمان می‌لنگد.
هرچند وضعیت نظام سلامت در جامعه ما نقطه قوت محسوب می‌شود ولی چندین سال است که تحت فشار شدید قرار گرفته و درحال تضعیف است و شواهد نشان می‌دهد نظام بهداشت و درمان هم از حیث سیاست‌گذاری و هم شرایط و ساختار حاکم بر آن، دچار اختلال‌های جدی شده است.
درد مزمن کمبود دارو
کمبود دارو و افزایش قیمت آن، در کنار نشت داروهای کمیاب به بازار سیاه، پاشنه آشیل نظام سلامت است که نشان می‌دهد نظارت‌ها بر بازار دارو موثر و کافی نبوده و در عین حال چالش کمبود نقدینگی شرکت‌های دارویی، تخصیص نیافتن ارز مورد نیاز به بخش تولید، قیمت‌های دستوری در حوزه دارو و بدهی‌های دولتی از مهمترین مشکلات صنعت دارو عنوان شده است.
تیرماه ۱۴۰۱طرح دارویار با حذف ارز ترجیحی و جایگزینی آن با ارز نیمایی کلید خورد و در این طرح به‌منظور جلوگیری از افزایش هزینه دارو و حمایت از بیماران، مقرر شد دولت مبلغ مابه‌التفاوتی که شرکت‌های تولید دارو باید پرداخت کنند را به عهده بگیرد تا به این ترتیب ۷۰ درصد هزینه دارو از سوی بیمه‌ها و ۳۰ درصد توسط بیمار پرداخت شود که این هزینه به تدریج میان مردم و بیمه نصف شد و به علت عدم پرداخت دولت به شرکت‌های بیمه‌ای و بد‌هکاری بخش‌های تولیدی، رشد قیمت‌ها و کمبود‌های دارویی ادامه یافت. پیشتر «مرکز پژوهش‌های مجلس» در گزارشی اعلام کرد کمیابی و نا‌یابی دارو و افزایش بی‌رویه قیمت‌ها در این بخش به اوج رسیده که این اتفاق به افزایش پرداخت از جیب مردم منجر شده است!
سلمان اسحاقی، سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان، صراحتا مطرح کرده که «قرار بود از طریق انتقال یارانه دارو از ابتدای زنجیره تامین و توزیع به انتهای آن و تمرکز بر نظام بیمه‌ای، مدیریت بهینه زنجیره تامین و توزیع به گونه‌ای اجرا شود که در حوزه کمبود‌ها و قیمت اقلام دارویی فشار از روی دوش مردم برداشته شود، اما در حال حاضر شاهد خارج شدن محسوس زنجیره تامین و توزیع دارو از مدار تنظیم‌گری بوده‌ایم و تبعات آن گریبا‌نگیر بیماران و فعالان صنعت دارو شده است.»
بنابراین، این واقعیت تلخ و گزنده را باید پذیرفت که داروها گرانتر شده‌اند و برخی از داروها اصلاً یافت نمی‌شوند و مدتهاست بیماران خاص در شرایطی دشواری قرار دارند. یونس عرب، مدیرعامل انجمن بیماران تالاسمی ایران در این خصوص گفته است: « در حال حاضر بیمار در تهران نمی‌تواند داروی خود را تامین کند. حتی در مراکزی که داروها را به صورت قاچاق یا آزاد عرضه می‌کنند نمی‌توان دارو را پیدا کرد؛ پس اینکه تنها به صورت شعاری گفته شود که کمبود دارویی وجود ندارد، فقط نمک بر زخم بیماران می‌زند.»
به گفته مدیر عمل انجمن بیماران تالاسمی، استان‌هایی که آسیب بیشتری از این بیماری دیده‌اند از سوی مسئولان کمتر دیده شده‌اند. او در این باره مطرح کرده است: «در بحث تامین دارو در این استان‌ها، داروخانه‌ها چالش‌های بیشتری دارند. خیلی وقت‌ها امکان خرید ندارند، چرا که بدهی‌های سنگینی به خاطر تعداد بالای بیمار به شرکت‌های پخش دارند.» یونس عرب، در ادامه افزوده: «آنچه که مشخص است این است که به اذعان پزشکان درمانگر و وجود فرم‌های عوارض دارویی در بیماران، ۳۵ درصد بیماران تالاسمی قادر به مصرف هیچ کدام از داروهای تولید داخل نیستند و به همین دلیل حتماً باید داروی خارجی در دسترس این بیماران قرار بگیرد.»
واضح است که شهروندان در میان داروخانه‌ها سرگردانند و شرکت‌های تولیدی رو به ورشکستگی نهاده‌اند. دولت تاکنون نتوانسته به تعهدات خود در قبال بیمه‌ها و شرکت‌های دارویی عمل کند. طرح «دارویار» که قرار بود از افزایش قیمت و کمبود دارو جلوگیری کند، به علت نادرستی در شیوه اجرا، به چالش های صنعت دارو دامن زده است. به نظر می رسد ناهماهنگی میان ذی‌نفعان صنعت دارو، کم‌توجهی به مشکلات بخش خصوصی، نبود آینده‌نگری بلندمدت در حوزه دارو، کم‌کاری شبکه بانکی برای تامین ارز، نقش کمرنگ نظارتی سازمان غذا و دارو، تخصیص نامناسب منابع مالی برای تولید و نبود تناسب میان ارز دریافتی و تورم از عمده مشکلات این بخش است که باید برطرف شود.
افزایش یا آمایش ظرفیت پزشکی؟
کمبود پزشک متخصص از دیگر معضلات نظام سلامت است. برخی معتقدند این کمبود حاصل توزیع نامناسب پزشکان متخصص در کشور است و رئیس سازمان نظام پزشکی در همین‌باره معتقد است: ۴۲ درصد پزشکان متخصص کشور در پنج‌کلانشهر تهران، اصفهان، مشهد، تبریز و شیراز سکونت دارند و استان‌های حاشیه‌ای مانند سیستان و بلوچستان، هرمزگان، کردستان و آذربایجان‌غربی نسبت به دیگر استان‌ها دچار محرومیت هستند. این توزیع نامناسب، گلایه‌ها و نارضایتی‌های ساکنان مناطق محروم کشور را به دنبال داشته است و موجب شده تا برای دست یافتن به این پزشکان راهی مطب شلوغ پزشکان در کلانشهرها شوند. طبیعتا این سفرهای درمانی، با خود هزینه‌های مضاعف درمان را به‌همراه دارد و حتی مشکلات این سفرها ممکن است مراجعه به پزشک را نیز به تاخیر بیندازد؛ در نتیجه اغلب بیماران علیرغم پیشرفت بیماری هم تن به سفر نمی‌دهند و یا وقتی به پزشک مراجعه می‌کنند که دیگر کار از کار گذشته است.
بسیاری از کارشناسان معتقدند ظرفیت پزشکی باید افزایش یابد چراکه، زمینه توسعه و افزایش کیفیت خدمات بهداشتی درمانی در کشور به ویژه مناطق محروم را فراهم خواهد کرد، اما گروه دیگری از کارشناسان صف‌های طولانی بیماران در مطب پزشکان و بیمارستان‌های دولتی پایتخت و مراکز استان‌ها را شاهدی بر وجود معضل توزیع نامتوازن پزشک در استان‌های گوناگون می دانند و با اشاره به فقدان شاخص برای تعریف ظرفیت موثر پذیرش دانشکده‌های پزشکی و مبهم بودن آینده شغلی پزشکان عمومی و چالش‌های آموزش می گویند، افزایش ظرفیت پذیرش دانشجوی پزشکی بدون توجه به زیرساخت ها و امکانات موجب کاهش کیفیت آموزش در دوره پزشکی خواهد شد.
به هر روی کمبود پزشک سبب افزایش آسیب‌های ناشی از عدم دسترسی به امکانات درمانی کافی در استان‌های محروم شده و از سوی دیگر، تمرکز امکانات در کلانشهرها، کیفیت خدمت‌رسانی به تمام گروه‌ها و مناطق را کاهش داده است. سال‌هاست زنگ خطر به صدا درآمده و شورای عالی انقلاب فرهنگی نیز قانونی وضع کرده که ظرفیت آموزش پزشک هر سال به صورت پلکانی ۱۵ درصد افزایش یابد اما آنچه بیشتر از کمبود پزشک نگران کننده است، تجمع پزشکان در شهرهای بزرگ و خالی‌ماندن شهرهای کوچک از حضور و خدمات پزشکان متخصص و عمومی است.
لزوم حذف تصور منفی به حرفه درمان و بهداشت
حرفه‌ی درمان و تامین بهداشت در جامعه ما در برخی موارد، به ابزاری برای ارتقای اجتماعی و اقتصادی و نه مجرایی برای ارتباط محکم میان فعالان حوزه سلامت و مردم تبدیل شده است. از همین جهت است که حداقل بخشی از افکار عمومی نگاه مثبتی به این قشر ندارد و برخی اعضای آن را گروهی در پی کسب ثروت بیشتر تلقی می کنند. یکی از نقاط مهم برای بهبود وضعیت بهداشتی و درمانی جامعه ترمیم این رابطه است. بعضا شائبه تقلب در آزمون ورودی افراد به حیطه‌های تخصصی و در نتیجه افزایش بی توجهی و خطاهای پزشکی نیز به رابطه میان پزشک و مردم خدشه وارد کرده است. مردمی که در نتیجه خطاهای پزشکی آسیب می بینند کمتر می توانند خسارت دریافت کنند. سازمان نظام پزشکی معمولا طرف پزشکان را می گیرد. این موضوع نیز به رابطه بیمار و پزشک و اعتماد بیماران به درمانگران صدمه زده است. از سوی دیگر قیمت‌گذاری تعرفه‌های پزشکی، موجب رواج زیرمیزی و بی‌قانونی می‌شود و قطعا به زیان مردم و مهم‌تر از آن اخلاق پزشکی و ارتباط میان پزشک و بیمار خواهد بود. مسئولان اجرایی و مدیریتی و نهادهای تصمیم گیرنده و نظارتی در سیاست‌های سلامت و بهداشت باید این روند را اصلاح کنند. ازجمله راهکارهای اصلاح این چرخه معیوب، کاهش تمرکز بر دارومحوری و درمان نگری است و باید زمینه و مقدمات لازم فراهم شود تا پیشگیری در اولویت قرار گیرد و پزشکان به جای آنکه خود را تنها مرجع حل و فصل مسئله سلامت انسانها بدانند، بر عوامل اجتماعی بیماری نیز صحه بگذارند و به انسان شناسان، پژوهشگران فرهنگ، اقتصاددانان اجتماعی و جامعه شناسان امکانی بدهند تا بیماری را نه فقط تغییر در فعل و انفعالات شیمیایی بدن که در تغییرات و کژکاری های جامعه، فرهنگ و اقتصاد ببینند، دارو را غایت درمان ندانند بلکه تغییر در شیوه زندگی را مهم بدانند.
ممانعت از افزایش هزینه های سلامت
اگرچه وزارت بهداشت و درمان همواره به دنبال کاهش پرداخت مستقیم بیمار بوده اما نتایج مطالعات و بررسی ها نشان می‌دهد این کاهش پرداخت اسمی بوده است. از برنامه توسعه سوم تا به حال هدف سیاست گذاری‌های حوزه سلامت در کلام مسئولان، کاهش سهم بیمار از هزینه درمان بوده است اما این هدف به معنای واقعی کلمه محقق نشده و اصرار بر خصوصی‌سازی سلامت، پرداخت از جیب و هزینه سلامت خانوارها را افزایش داده و شمار افرادی که به خاطر هزینه‌های کمرشکن درمان به زیر خط فقر سقوط کرده‌اند، بیشتر شده است.
هزینه‌های سلامت از متغیرهای مهم هزینه خانوار در بخش غیرخوراکی است و برای طبقات کم‌درآمد جامعه بیشترین هزینه در بخش خوراک صرف می‌شود و طبیعتا قسمت کوچکی برای هزینه‌های غیرخوراکی باقی می‌ماند. در این شرایط سهم هزینه‌های بهداشت و درمان در سبد هزینه خانوار به شدت کاهش می‌یابد. گفته شده در سال‌های اخیر به خصوص از سال‌های میانی دهه نود به این سو سهم هزینه‌های بهداشت در بودجه خانوار و به خصوص خانوارهای روستایی افزایش داشته و این مسئله در بسیاری از موارد منجر به بروز هزینه‌های کمرشکن در خانوارها شده است.
در شرایطی که وضعیت اقتصادی بغرنج و با تورمی فزاینده همراه است بخش عمده‌ای از مزدبگیران و طبقات کم‌درآمد با مسئله عدم دسترسی و بهره‌مندی ناکافی در حوزه سلامت و درمان روبه رو شده‌اند. به این ترتیب وضعیت ما از نظر شاخص میزان پرداخت از جیب بیماران نامطلوب است.
در چنین وضعیتی با افزایش هزینه‌های درمان طبقات کم‌درآمد جامعه شرایط دشوارتری را تجربه خواهند کرد. آمارهای رسمی که در گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس نیز بازتاب یافته می‌گوید مواجهه خانوارها با مخارج کمرشکن سلامت براساس شاخص ظرفیت پرداخت خانوار، از ۲/۳۷ درصد در سال ۱۳۹۵ با طی یک روند نوسانی به ۲/۴۲ درصد در سال ۱۴۰۰ افزایش یافته است. همچنین میانگین شاخص سهم پرداخت‌های مستقیم از جیب بیماران از کل هزینه‌های سلامت طی سال‌های ۱۳۹۰ تا ۱۳۹۸ برابر ۴۲/۲ درصد و در سال ۱۳۹۸ نیز ۳۷/۴۲ درصد بوده است که با هدف مندرج در برنامه ششم توسعه مبنی بر کاهش این شاخص تا ۲۵ درصد فاصله‌ای زیاد دارد.
پرداخت از جیب بخش عمده‌ای از مخارج سلامت را تشکیل می‌دهد که هم به نابرابری دامن می‌زند و هم موجب سوق دادن گروه‌های آسیب‌پذیر جامعه به سمت خوددرمانی می‌شود. مطابق گزارش مرکز پژوهش های مجلس بر اساس داده‌های حساب‌های ملی سلامت کشور ۳۷/۴ درصد مخارج سلامت کشور در سال ۱۳۹۸ به صورت پرداخت از جیب تامین شده است. این در حالی است که میانگین این شاخص در سال ۲۰۱۹ میلادی در سراسر دنیا ۱۸ درصد و در کشورهای با درآمد زیاد، متوسط و پایین به ترتیب ۱۳/۶ درصد،
۳۵ درصد و ۴۴/۷ درصد بوده است.
علیرغم تدوین قوانین و مقررات در کشور در طول دهه‌های اخیر جهت حفظ حفاظت مالی در برابر مواجهه با هزینه‌های سلامت، این هدف محقق نشده است. حاصل این شرایط به خطر افتادن سلامت بخش‌های گسترده‌ای از جامعه و به خصوص بخش عمده‌ای از حقوق‌بگیران و بازنشستگان است.
معمولا دولت ها، تسهیلات ویژه‌ای برای سرمایه‌گذاری بخش خصوصی در بخش سلامت پیش‌بینی می کنند، اما سیاست‌هایی که به اجرا درآمده نه تنها نتوانسته وضعیت خدمات درمان و سلامت را بهبود ببخشد بلکه هزینه درمان و سهم بیمار را افزایش داده است. نظام سلامت در طول سال‌های اخیر با سیاست‌گذاری‌های کلان به سمت خصوصی‌سازی سوق داده شده و با کاهش سهم دولت در عمل طبقات محروم و کم‌درآمد جامعه از بسیاری از خدمات حوزه سلامت محروم شده‌اند.
لزوم تقویت بیمه‌های پایه
عملکرد سازمان‌های بیمه‌گر همواره مورد انتقاد بوده، این درحالی است که دولت باید هر قدر منابع برای تقویت بیمه‌ها در اختیار دارد به بیمه‌های پایه تزریق کند تا خدمات بهتر و با کیفیت تری ارائه شود.
محمدرضا واعظ مهدوی، رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت با انتقاد از این مسئله می گوید: «بیمه‌ها خدمات کاملی به بیمه شدگان خود ارائه نمی‌دهند و این یک اشکال است و بارها به مسئولان تذکر داده ایم که دست از گران کردن بردارید. وظیفه دولت، ارزانی است. گران کردن نرخ ارز تحت عناوین دهان پرکُن مانند حذف ارز ترجیحی، حذف رانت و قاچاق دارو به افزایش پرداختی از جیب منجر می‌شود و به این ترتیب بیمه‌ها صورتحساب‌های خود را نمی‌پردازند و به طرق مختلف، شانه خالی می‌کنند و مردم برای تهیه دارو با در دست داشتن نسخه‌های مختلف به ناصرخسرو و داروخانه‌های متعدد مراجعه می‌کنند و مجبور هستند که از جیب خودشان، هزینه‌های تأمین دارو را پرداخت کنند.»
نظام بیمه بر اساس بیمه پایه است و دولت وظیفه دارد که این بیمه را تقویت کند و بیمه تکمیلی هم، اختیاری است. رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت در این زمینه تاکید می کند: «نباید منابع دولت در بیمه‌های تکمیلی هزینه شود تا عده‌ای خاص از آن استفاده کنند و سر روستائیان، عشایر و مناطق محروم بی کلاه بماند و صدایشان به جایی نرسد که این موضوع برخلاف مکانیزم‌های عدالت در سلامت است.»
معاون اسبق سازمان برنامه و بودجه با طرح این سوال که چرا بسته خدمات بیمه پایه کفایت ندارد، می گوید: طبق قانون بیمه همگانی، خدمات ضروری جزو بسته بیمه پایه قرار می‌گیرد. آیا یک خدمت می‌تواند برای افراد، ضروری باشد یا فانتزی و لوکس؟ به عنوان نمونه بیماران نیازمند بستری، از خدمات ضروری استفاده می‌کنند اما اتاق تک نفره، اختیاری است. بیمه تکمیلی باید به کمک بیمه پایه بیاید اما نه از محل منابع دولتی چون کاملاً ناعادلانه است و اگر دولت منابع کافی در اختیار دارد باید بیمه پایه را تقویت کند. چنانچه فردی نیاز به آزمایش دارد و بیمه پایه آن را نپذیرد باید در یک آزمایشگاه خصوصی، ۷۰ تا ۸۰ درصد از هزینه‌ها را پرداخت کند و پوشش این آزمایش در بیمه تکمیلی چه کمکی می‌کند؟ میزان پوشش خدمات توسط بیمه‌ها باید به نحوی طراحی شود که در بخش بستری بیمه شدگان فقط ۱۰ درصد و در بخش سرپایی حدود ۲۰ تا ۲۵ درصد از هزینه‌ها را پرداخت کنند و مابقی آن باید با تامین منابع مالی مورد نیاز؛ توسط بیمه‌ها پرداخت شود. بنابراین دولت هر قدر منابع برای تقویت بیمه‌ها دارد باید به بیمه پایه تزریق کند تا خدمات بهتر و با
کیفیت تری در حوزه سلامت ارائه شود.»
این صاحب نظر در حوزه سلامت معتقد است، منابعی که دولت به بیمه‌ها می‌پردازد، صدقه سری نیست بلکه حق بیمه کارفرمایی برای افراد تحت پوشش از جمله کارکنان دولت و روستاهاست. همانند تأمین اجتماعی که کارفرما، حق بیمه را پرداخت می‌کند. در مورد کارکنان دولت یا خانواده شهدا نیز، دولت حق بیمه را تأمین می‌کند.
به هر روی بیمه‌ها بستر اصلی ارائه خدمات درمانی در کشور هستند و سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری از سال‌ها پیش، تاکید ویژه ای بر نقش بیمه در نظام سلامت دارد. براین اساس باید به سیاست‌ها و اولویت‌ها عمل و منابع بیمه‌ها تقویت و بخش عمده پرداخت هزینه‌های سلامت، توسط بیمه‌ها عملیاتی شود.
برای آسودگی خیال بیمه شدگان از هزینه‌های درمانی و قطع ارتباط مالی پزشک و مؤسسات درمانی با بیماران باید منابع لازم به بیمه‌ها اختصاص یابد، موضوعی که مغفول مانده و به این دلیل پیوسته به عملکرد سازمان‌های بیمه‌گر انتقاد شده چرا که به اعتقاد انجمن پزشکان عمومی سازمان‌های بیمه‌گر «نه تنها در کارشناسی نرخ تعرفه بلکه در رعایت حقوق بیمه‌شدگان و قبول سهم موظف خود قصور» می‌کنند.
جدال ناتمام بر سر تعرفه های‌پزشکی!
یکی دیگر از چالش‌های نظام سلامت؛ جدل همیشگی میزان تعرفه‌های پزشکی است، موضوعی که همواره مشکل‌ساز بوده و با نارضایتی پزشکان همراه شده و این درحالی است که مشاهدات عینی بیماران از وضعیت مراکز درمانی نشان می‌دهد کمتر پزشکی در این سال‌ها مقید به تعرفه‌های مصوب بوده و بیماران هم ناگزیر وجوه خارج از این تعرفه‌ها را به درخواست پزشکان پرداخت می کنند.
سازمان نظام پزشکی معتقد است: تعرفه ها تناسبی با وضعیت تورمی موجود ندارد و حتی اگر تعرفه‌های پزشکی عادلانه تعیین نشود دریافت مبالغ غیررسمی و خارج از تعرفه هم بیشتر خواهد شد و این مقوله نام دیگر همان پدیده زیرمیزی و تقاضای القایی است که هزینه سنگینی را بر دوش نظام سلامت بار می‌کند. ازجمله مصادیق این تقاضای القایی؛ انجام عمل‌های نه چندان ضروری مثل برخی پروتزها و یا درمان‌های مختص پوست و مو و زیبایی یا ترک اعتیاد، یا آفریدن بازاری که در آن خود از همه بیشتر منتفع شوند.
تأسیس شرکت‌های واردات و صادرات برای تأمین نیازمندی‌های شبکه‌های درمان و بهداشت که به نوعی پوشش برای مافیای دارو و تجهیزات پزشکی فراهم می‌آورد و یا در بدترین شکل خود انجام درمان‌های غیرمجاز و بدون تخصص لازم و البته استفاده از ابزار و تجهیزات غیراستاندارد و تبانی و فریبکاری در این زمینه.
برهمین اساس فصل مشترک اظهارات اغلب کارشناسان این حوزه و البته مسئولان نظام سلامت بر واقعی شدن تعرفه‌ها و جبران این افزایش هزینه از سوی بیمه‌هاست. به این معنا که آنها می‌گویند باید تعرفه‌ها را با توجه به شرایط روز جامعه افزایش داد اما برای کاهش فشار به بیماران این افزایش قیمت از سوی بیمه‌ها جبران شود. در غیر این صورت راه حل فشار بر دولت برای تصویب تعرفه‌های بالاتر و بدون حمایت بیمه‌ها، صرفا به نفع پزشکان و به ضرر بیماران است.