گروه اجتماعی
طرح «دارویار» که قرار بود از افزایش قیمت و کمبود دارو جلوگیری کند، در رسیدن به این هدف ناکام مانده و از یک سو داروها نا‌یاب و کمیاب شده‌اند و قیمت‌ها به‌طور سرسام‌‌آوری افزایش یافته و از سوی دیگر شرکت‌های دارویی در میان کمبود نقدینگی و چک‌های برگشتی روبه ورشکستگی نهاده‌‌اند. آزادسازی نرخ ارز هم نیاز به نقدینگی را تشدید کرده و حالا شرکت‌ها در معرض خطرات ناشی از کمبود سرمایه قرار‌گرفته‌‌‌اند! این چکیده‌ای از اتفاقاتی است که پس از اجرای طرح دارویار به‌وقوع پیوسته و حالا نگاه‌ها به دولت چهاردهم دوخته شده تا این طرح مورد اصلاح و بازبینی جدی قرار گیرد.
بی تردید دارویار یکی از طرح‌های مهمی است که در نظام سلامت عملیاتی شده اما چالش‌هایی در مسیر اجرا پدید آمده که تاخیر بیمه‌ها در پرداخت مطالبات داروخانه‌ها و مراکز درمانی از آن جمله است. طرحی که دولت را مکلف کرده بود مابه‌التفاوت هزینه دارو را برای جلوگیری از افزایش قیمت آن تامین کند و از طریق انتقال یارانه دارو از ابتدای زنجیره تأمین و توزیع به انتهای آن و تمرکز بر نظام بیمه‌ای، مدیریت بهینه زنجیره تأمین و توزیع به گونه‌ای اجرا شود که در حوزه کمبودها و قیمت اقلام دارویی فشار از روی دوش مردم برداشته شود، طی ۲ سال سپری شده از اجرای آن شاهد خارج شدن محسوس زنجیره تأمین و توزیع دارو از مدار تنظیم‌گری بوده‌ایم و تبعات آن گریبان‌گیر بیماران و فعالان صنعت دارو شده است.
بسیاری از شرکت‌های دارویی توان مالی خرید مواد اولیه را ندارند تا جایی که برخی شرکت‌های کوچکتر به کل از چرخه تولید حذف شده‌اند. از طرفی بسیاری از تولیدکنندگان دارو به دلیل افزایش قیمت ارز توان تهیه مواد اولیه ساخت داروها را ندارند و دولت هم با ابلاغ قیمت‌های دستوری برای داروهای تولید داخل، باعث شده اکثر این شرکت‌ها با مشکل نقدینگی مواجه شوند و تصمیم به کاهش تولید بگیرند. مطابق گزارش اخیر مجلس شورای اسلامی در دو سال گذشته هزینه دارو برای بیماران بیش از ۱۱۰درصد افزایش داشته و نزدیک به ۱۵۰ قلم داروی پرمصرف، دارای کمبود جدی بوده و ۶۵ قلم دارو در شرایط کمبود حاد قرار دارند. کمیسیون بهداشت و درمان مجلس از سال ۱۴۰۱ تا پایان سال ۱۴۰۲ در دفعات مختلف گزارش داده است که در طول اجرای طرح دارویار علاوه بر گرانی با کمبود دارو مواجه بوده ایم.
طبق گزارش اخیر این کمیسیون، حداقل برای ١٦ درصد از مجموعه اقلام دارویی مشمول طرح دارویار، پوشش افزایش قیمت ناشی از مابه التفاوت ارزی انجام نشده و در نتیجه این افزایش قیمت به جیب بیماران تحمیل شده است.
به فهرست بلندبالای مشکلات دارویار، باید فقر منابع مورد نیاز برای پرداخت یارانه به دارو را هم افزود. فرشته میرزا زاده، معاون توسعه و مدیریت منابع سازمان غذا و دارو در سوم اردیبهشت سال جاری به خبرگزاری صداوسیما گفته است میزان یارانه مورد نیاز دارو سالانه 120 هزار میلیارد تومان است، اما در حال حاضر اعتبار پیش بینی شده در لایحه بودجه حدود 75 هزار میلیارد تومان است که با عدد درخواستی وزارت بهداشت متفاوت است. این در حالی است که اگر بخشی از تجهیزات و ملزومات پزشکی هم که تاکنون ارز چهار هزار و 200 تومانی دریافت می کردند، به ارز 28هزار و 500 تومانی تغییر کنند، باز مازاد بر این اعداد مورد نیاز است.
او در ادامه به مهمترین پاشنه آشیل دارویار اشاره کرده، اینکه طرح مذکور برای سرپا ماندن به منابع مستمر و منظم نیاز دارد. ناظر بر هشدار کارشناسان، اگر منابع پایدار برای طرح دارویار پیش بینی نشود به سرنوشت طرح تحول دچار خواهد شد، بنابراین موفقیت این طرح در گروی آن است که روی منابع مشخص، معین و قابل استحصال تکیه داشته باشد. در غیر این صورت به دلیل عدم پیامدسنجی و ضعف مدیریت، با تخلیه سریع منابع و شکست طرح مواجه خواهیم شد.
وضعیت کلان اقتصادی را در نظر بگیرید
سیامک افاضلی، استراتژیست دارویی درباره راهکار تداوم دارویار در دولت چهاردهم به «رسالت» می‌گوید: «صنعت دارو همانند سایر صنایع تابع اقتصاد کلان کشور است. برای اجرای هر طرحی در حوزه دارو، الزاما می‌بایست باتوجه به شرایط و مقتضیات اقتصاد کلان اقدام کرد. موفقیت طرح دارویار منوط به ثبات اقتصادی است و دولت چهاردهم در صورت پایبندی به این طرح، باید نرخ تورم و ارز و تمامی شاخص‌های اصلی اقتصاد کلان را قابل پیش‌بینی و ثابت نگه دارد. طبیعتا اگر اقتصاد ما همچنان دچار تورم شدید باشد و نرخ ارز به صورت روزانه افزایش یابد، نمی‌توانیم در قالب طرح‌های مختلف ازجمله دارویار، اقلام دارویی را بدون مشکل تامین کنیم. بنابراین تنها راهی که باقی می‌ماند این است که اقتصاد دارو را از اقتصاد کل کشور جدا کنیم تا کمبودی به وجود نیاید. اگر در کوتاه‌مدت شاخص‌های اقتصاد کلان اصلاح شود، طرح دارویار موفق خواهد بود، البته مشروط به اینکه اقتصاد ما قوی و قابل پیش‌بینی باشد، در غیر این صورت دارویار و هر طرح دیگری موفق نخواهد بود و به ناچار باید به سمت اقتصاد دولتی برگردیم. یعنی همانطور که در حال حاضر قیمت دارو را دولت تعیین می‌کند، به همین شکل بودجه دارو را صرف نظر از وضعیت اقتصادی، برای تهیه مواد اولیه و تمام هزینه‌های مترتب بر کارخانه‌های داروسازی ثابت نگه داریم، و به منظور در امان ماندن حوزه دارو از شرایط وخیم اقتصادی همان اقدامات دهه ٦٠ و ٧٠ را تکرار کنیم، البته آفت‌هایی در این میانه ایجاد می‌شود و دولت‌های قبلی نیز به‌واسطه جلوگیری از این آفت‌ها اقداماتی انجام دادند که نسنجیده و غیرقابل قبول بود و نتایج مثبتی نداشت.»
افاضلی عنوان می‌کند: «هر طرحی را زمانی می‌توان خوب و موثر ارزیابی کرد که در یک بازه زمانی حداقل سه یا چهارساله پاسخگو باشد. شرایط اقتصادی‌ای که در کشور ما حاکم است اجازه نمی‌دهد به مدت چهار سال برنامه و طرح باثباتی را در کشور پیاده‌سازی کنیم. باید این واقعیت را در نظر گرفت که وقتی چندین دهه با تورم‌های تجمیعی در اقتصاد کشور مواجهیم، یعنی دولت از توان لازم برای تامین هزینه‌ها برخوردار نیست و مادامی‌که دولت ما به لحاظ اقتصادی توانمند نباشد، این تورم ادامه‌دارد. ظرف چند سال گذشته تولید داروهایی که برای کارخانه‌های داروسازی مقرون به صرفه بوده، دیگر توجیه اقتصادی ندارد و فقط این نیست که شرکت‌ها و کارخانه‌ها با مشکل نقدینگی و عدم بازگشت طلب خود مواجه باشند، چراکه اگر مشکل نقدینگی برطرف شود بازهم تولید به صرفه نخواهد بود. چون نرخ تورم بالاست و علیرغم تهیه مواد اولیه دارویی با ارز دولتی، مابقی اقلام با نرخ بازار آزاد تهیه می‌شود. قیمت دارو شاید تا دو سال پیش برای تولیدکننده مقرون به صرفه بوده، ولی امسال با این قیمت‌ها امکان تولید وجود ندارد و سال دیگر هم به همین ترتیب است. لذا برای ادامه طرح دارویار باید هرسال بودجه بیشتری به سیستم دارویی کشور تزریق کرد و بودجه‌ای که دولت امسال و سال گذشته نتوانسته به طورکامل پرداخت کند، چگونه می‌تواند این بودجه متراکم که حجم آن زیاد شده را در ادامه مسیر بپردازد؟ چاپ پول بدون پشتوانه هم باعث تورم بیشتر می‌شود و در این صورت ادامه طرح دارویار یک چاه ویلی خواهد بود که ممکن است تمام منابع کشور را ببلعد. در طرح دارویار باید وضعیت کلان اقتصادی را درنظر گرفت. نمی‌توان با نادیده گرفتن اقتصاد و درآمد‌های دولت، حوزه دارو را به آرمانشهر تبدیل کرد، باید واقع‌گرا بود. از نظر مدیریتی، ساختار‌های سازمانی و شرکت‌ها باید مکانیکال یا ارگانیک عمل کنند. درحالی که تامین دارو برای مردم ضروری هست، نمی‌توان ساختار بازار آزاد یا ارگانیک را در این حوزه دخیل کرد. ساختار ارگانیک و بازار رقابتی زمانی جواب می‌دهد که ثبات اقتصاد حاکم باشد، لذا چاره‌ای نداریم جز اینکه در حوزه تامین دارو؛ ساختار مکانیکال و کنترل شده را پیاده‌سازی کنیم، دستکم تا زمانی که دولت بتواند از نظر اقتصادی شرایطی کاملا پایدار را فراهم سازد. صنعت دارو در وضعیت پایدار می‌تواند به تدریج به سمت‌و‌سوی ساختار بازار آزاد گام بردارد. در غیر این صورت هرسال به تعداد داروهایی که در بازار کمیاب و نا‌یاب می‌شوند، افزوده خواهد شد.»
با مسئله دارو، سیاسی و جناحی برخورد نکنید
این استراتژیست دارویی خاطرنشان می‌کند: «مهم است که مدیران دولت چهاردهم نسبت به شرایط آگاه باشند و از این‌رو لازم است در سازمان غذا و دارو و حوزه صنایع و کارخانه‌های داروسازی و هلدینگ‌ها مدیرانی ایفای نقش کنند که آگاه و هوشیار و باتجربه‌اند. ما فرصتی برای آزمون و خطا نداریم. در چند سال گذشته کمبود‌های دارویی و اتفاقاتی که در حوزه محلول‌های دیالیز و شربت‌های آنتی‌بیوتیک افتاده، به دلیل عدم مدیریت صحیح بوده است. باتوجه به اینکه عمر داروسازی در ایران کوتاه نیست و صنعتی پیشرفته است، نباید شیوه مدیریت مسئولان ما به نحوی باشد که داروهای بسیار ساده‌ای که سالیان متمادی در داخل کشور تولید می‌شوند، را از کشوری که شرایط تولید آن برای ما قابل‌قبول نیست وارد کنیم، آن هم داروهایی که سالیان سال در کشور خودمان باکیفیت خوب تولید شده‌اند. این‌ها ناشی از این است که متاسفانه مسائل سیاسی وارد حوزه دارو شده و هر رئیس‌جمهوری که بر سر کار می‌آید صرفا مسائل جناحی را نگاه می‌کند و مصالح ملی را در نظر نمی‌گیرد، به همین علت مدیران برحسب نزدیکی به جناحِ حاکم انتخاب می‌شوند، و در عمل اشراف و تسلط کافی بر موضوع ندارند و قادر نیستند ساختار نظام دارویی که با جان مردم سروکار دارد را به‌درستی مدیریت کنند. سالهاست به خاطر برخورد‌های سیاسی در حوزه دارو، اتفاقات بسیار بدی رخ داده و مردم آسیب دیده‌اند، به همین علت رئیس‌جمهور منتخب باید سیاسی کاری در حوزه‌های تخصصی را کنار بگذارد و از ظرفیت کسانی استفاده کند که قادرند بازار دارو را مدیریت کنند. براین اساس برای خروج بازار دارو از نابسامانی باید شایسته سالاری و تخصص‌گرایی در تمامی حوزه‌های مدیریتی حاکم شود، و اگر قرار باشد رویه سه چهار دولت گذشته برقرار باشد و با مسئله دارو جناحی و سیاسی برخورد شود، مردم ضرر می‌کنند.»
بازبینی مجدد، نسخه نجات دارویار
محمد دالمند نیز در قامت داروساز نسخه نجات دارویار را بازبینی این طرح دانسته و به «رسالت» می‌گوید: «بی تردید باید روند اجرایی طرح در دولت چهاردهم مورد بازبینی و بازنگری اساسی قرار گیرد. پایه و اساس دارویار نرخ ارز است و از زمان اجرای این طرح دو بار تغییرات و نوساناتی در این حوزه رخ داده اما این مسئله مورد‌توجه قرار نگرفته است. قاعدتا به این شکل نمی‌شود ادامه داد و باید ضمن بازنگری، بیمه‌ها نیز تقویت شوند. دولت چهاردهم باید در بحث نرخ ارز و تخصیص آن تجدیدنظر کند. واضح است روند کنونی مناسب نیست و اگر قرار باشد طرح به همین شکل ادامه یابد، روند پرداخت‌ها باید تغییر کند، اینکه سهم ارز از طریق بیمه‌ها به‌دست ارائه‌دهندگان خدمت می‌رسد بسیار چالش‌برانگیز شده وسازمان برنامه‌و‌بودجه مدعی است که پرداخت‌ها را تا پایان سال ١٤٠٢ انجام داده اما از سوی دیگر بیمه‌ها چنین ادعایی را قبول ندارند و میزان پرداختی‌هایشان با این ادعا مطابقت ندارد. چنانچه بناست دولت چهاردهم طرح دارویار را ادامه دهد باید به این نکته توجه کند که صلاح مردم و منافع ملی تنها زمانی با اجرای طرح مذکور تامین خواهد شد که اجزای این طرح به‌صورت صحیح اجرایی شود. تامین اعتبارات کافی برای جبران مابه‌التفاوت نرخ ارز ترجیحی و ارز نیمایی به‌صورت پایدار و هزینه‌کرد آن به‌صورت نشان‌دار در طول زنجیره سلامت کشور، دو عامل مهم برای موفقیت و به ثمر نشستن طرح دارویار هستند که به علت عدم تحقق، اجرای این طرح منجر به بروز تبعات جبران‌ناپذیری برای تولیدکنندگان و مصرف‌کنندگان شده است.»
پرداخت منابع یارانه‌ای به‌صورت منظم و نشان‌دار
مطابق دیدگاه این داروساز، برای رفع مشکل در این بخش باید از نقطه نظر تخصصی صاحب‌نظران بهره گرفت. دالمند تاکید می‌کند: «تشدید کمبود‌های دارویی به این دلیل است که تصمیم‌گیران به افراد متخصص و ذی نقش مراجعه نکرده و آنان را در اتخاذ تصمیمات خود دخیل نمی‌کنند، طبیعتا پیامد چنین مسئله‌ای تشدید کمبود‌های دارویی است، کمبود‌هایی که چندی قبل خبرساز شد و مسئولان معترف بودند به اینکه چنین کمبود‌هایی در تاریخ داروسازی کشور سابقه نداشته و حتی ساده‌ترین داروها نیز در داروخانه‌ها موجود نبود. در طول اجرای این طرح ارز به‌اندازه کافی، به موقع و باکیفیت در اختیار تولیدکنندگان قرار نگرفته است. وقتی ارز موردنیاز صنایع داروسازی با تاخیر پرداخت شود تامین مواد اولیه دیر انجام شده و به کمسبود دارو منجر می‌شود. در‌عین‌حال در کنار رفع مشکل تاخیر در تامین ارز، باید تسهیلات موردنیاز صنایع دارویی را به آن‌ها پرداخت کنیم تا مشکلات حوزه دارو مرتفع شود.»
این داروساز به ضعف بیمه‌ها نیز اشاره کرده و خاطرنشان می‌کند: «این ضعف مربوط به دو حوزه است؛ یکی در بخش منابع مالی و دیگری حوزه اداری که متاسفانه ساختار بیمه به شکل چابکی در طرح دارویار عمل نمی‌کند و علیرغم اینکه نباید منابع مالی در بیمه معطل بماند، شاید به سهو و شاید هم به عمد این منابع از طریق بیمه‌ها دیر به‌دست تولید کننده می‌رسد و این مشکل ناشی از کمبود منابع نیست، بلکه به سازوکار اداری مربوط است. باتوجه به تاثیری که حذف ارز ترجیحی و افزایش قیمت دارو بر سرمایه در گردش داروخانه‌ها و شرکت‌های تولیدی داشته، از این‌رو اعمال سازوکار مشخص برای تسویه به روز بدهی دولت به سازمان‌های بیمه‌گر و اعمال نظارت بر هزینه‌کرد سازمان‌های بیمه‌گر امری ضروریست تا این سازمان‌ها پولی را که بابت مابه‌التفاوت نرخ ارز از دولت دریافت خواهند کرد در قالب یک مکانیسم مشخص، دارای زمان‌بندی، مستقیما و بدون واسطه به داروخانه‌ها بپردازند، بدین ترتیب خللی در زنجیره تامین و توزیع دارویی کشور به وجود نمی‌آید. در این حالت پرداخت منابع یارانه‌ای به‌صورت منظم و نشان‌دار در سرتاسر زنجیره سلامت محقق خواهد شد و حداقل ٣٠ تا ٤٠ درصد مشکلات طرح دارویار برطرف می‌شود. تامین زیرساخت‌ها در بیمه‌ها نیز موضوعی نیست که فقط به حوزه دارو و درمان مربوط باشد.»
نکته حائز اهمیتی که این داروساز در ادامه بر آن تاکید می کند، این است که «موفقیت دارویار منوط به آن است که روی منابع مشخص، پایدار و قابل استحصال تکیه داشته باشد. هنوز آثار اجرای نامناسب طرح تحول نظام سلامت کشور در اذهان جامعه وجود دارد. طرحی که به دلیل عدم پیامدسنجی و ضعف مدیریت، منجر به تخلیه سریع منابع و شکست طرح شد. در مورد دارویار هم آزادسازی نرخ ارز نیاز به نقدینگی را تشدید کرده و حالا شرکت‌ها در معرض خطرات ناشی از نبود سرمایه قرار‌گرفته‌‌‌اند. واقعیت این است که اجرای طرح دارویار از یک سو منجر به افزایش قابل توجه نقدینگی مورد نیاز داروخانه‌ها و از سوی دیگر انتقال بار مالی ناشی از حذف ارز ترجیحی به سازمان‌های بیمه‌گر شده و عدم پیش‌بینی و تخصیص به روز منابع مورد نیاز متناسب با اجرای طرح، منجر به انباشت بدهی‌های سازمان‌های بیمه‌گر و داروخانه‌ها و در نتیجه اخلال در نظام سلامت کشور شده است و مهمترین علت کمیابی و نایابی داروها تامین نشدن به موقع ارز و دلار، نبود قیمت‌گذاری به‌موقع، پرداخت نشدن به‌موقع تسهیلات به شرکت‌های دارویی و مشکلات حواله ارز است. علیرغم آنکه برآورد‌های اعلامی از اعتبار مورد نیاز برای جبران مابه‌التفاوت ارز در سال ۱۴۰۲ از سوی دستگاه‌های متولی، رقمی در حدود ۱۰۵ هزار میلیارد تومان اعلام شده بود، در لایحه تقدیمی بودجه سال ۱۴۰۲ به مجلس این رقم از سوی دولت به ۶۹ هزارمیلیارد تومان تقلیل یافته بود که تنها ۳۴ هزار میلیارد تومان آن تا پایان سال گذشته محقق شد که این امر منجر به انباشت مطالبات ارکان مختلف زنجیره تأمین و توزیع دارو شده است. بنابراین دولت چهاردهم حتما باید برای این موارد چاره اندیشی کند.»