داروهای ضدافسردگی و باورهای اشتباه جامعه
ضرورت قبح‌زدایی از مصرف داروهای ضدافسردگی
داروهای ضدافسردگی از پرمناقشه‌ترین درمانهای دارویی در علم پزشکی هستند و پوشش رسانه‌‌ای درباره آن‌ها معمولاً با سوگیری همراه است. اگر قرار بود هرچه را که در رسانه‌ها می‌خواندیم یا می‌شنیدیم باور کنیم، نمی‌دانستیم این داروها را باید درمانی بسیار مؤثر بدانیم یا دارو‌نما‌هایی بی‌خاصیت؛ آیا آن‌ها داروهایی هستند به‌طرز خطرناکی اعتیادآور یا اینکه عوارض جانبی ندارند؛ آیا داروهایی هستند که بیش‌ازحد تجویز می‌شوند یا اینکه اتفاقاً به‌اندازه لازم تجویز نمی‌شوند. آنچه روشن است، این است که تمامی این عبارت‌های ضدونقیض نمی‌توانند صحیح باشند.
معمولا داروهای ضدافسردگی برای درمان افسردگی بالینی و مشکلات وابسته به آن استفاده می‌شوند، نه برای غم و اندوهی که هریک از ما هرازگاهی، به‌ویژه در هنگام مواجهه با مشکلات، ممکن است به آن دچار شویم. افسردگی به‌عنوان یک بیماریِ روان‌پزشکی، وضعیتی که گاهی آن را افسردگی بالینی یا افسردگی عمده می‌نامند، به حالتی گفته می‌شود که در آن، یک نفر همیشه یا اکثر اوقات احساس غم و اندوه کند و این وضعیت حداقل دو هفته طول بکشد. البته برای تشخیص افسردگی باید علاوه بر غم و اندوه مجموعه‌ای از علائم دیگر نیز وجود داشته باشد و بیمار احساس کند که این علائم، زندگی عادی او را مختل کرده است. افسردگی بالینی با نشانه‌هایی همچون کمبود انرژی؛ لذت نبردن از کارهایی که قبلاً برای شخص لذت‌بخش بوده‌اند؛ کم‌تحرکی یا افزایش تحرک و بی‌قراری؛ اختلال در غذا خوردن ازجمله بی‌اشتهایی یا پرخوری؛ اختلال در خواب، ازجمله بیخوابی یا خواب‌آلودگی؛ فکر کردن در مورد خودکشی؛ ناتوانی در تصمیم‌گیری یا کاهش تمرکز؛ فقدان اعتمادبه‌نفس؛ افکار منفی در مورد خود، جهان یا آینده همراه است. باید توجه کرد که دو تعریف در مورد افسردگی وجود دارد؛ یکی تعریفی است که «انجمن روان‌پزشکی آمریکا» استفاده می‌کند که جدیدترین نسخه آن، در راهنمای تشخیص این انجمن آمده و دیگری تعریفی است که سازمان بهداشت جهانی ارائه میدهد. وجه تشابه میان این دو رویکرد آن است که هر دو برای تشخیص افسردگی بالینی وجود پنج مورد از علائم بالا را به‌صورت دائمی یا بیشتر اوقات در طول دو هفته ضروری می‌دانند. ناامیدی نسبت به آینده یکی از علائمی است که در تعریف سازمان بهداشت جهانی به آن اشاره شده اما در تعریف «انجمن روان‌پزشکی آمریکا» ذکر نشده است.تفاوت در تعریف افسردگی در این دو منبع کار را کمی مشکل می‌کند اما این نکته یادآوری خوبی نیز هست که این تعریف‌ها و راهنماها حرف آخر را درباره‌ی تشخیص افسردگی نمی‌زنند.
یکی از فواید وجود شاخصه‌هایی رسمی برای تشخیص بیماری، این است که تعیین میزان شیوع عوارض مختلف را امکان‌پذیر می‌کند. جدیدترین آمارها نشان میدهد که در هر مقطع زمانی، حدود ۵درصد از بزرگ‌سالان در سراسر جهان دچار بیماری افسردگی قابل‌تشخیص هستند و مصرف داروهای ضدافسردگی تا حدود زیادی به افراد مبتلا کمک کرده است.
اگر داروهای ضدافسردگی مؤثرند، پس جنجال بر سر چیست؟
محمدرضا ابراهیمی در قامت روان‌درمانگر معتقد است: اثربخشی داروهای ضدافسردگی بارها و بارها در کارآزماییهای بالینی به اثبات رسیده و به‌رغم برخی نظرات، به‌طورکلی شواهدی که در مورد اثرگذاری این داروها وجود دارد، بسیار محکم است.
این روان‌درمانگر در ادامه عنوان می‌کند: «همه داروهای افسردگی‌ای که مجوز دریافت کرده‌اند، سطح ناقل‌های عصبی شیمیایی مغز، به‌ویژه سروتونین و نوراپی‌نفرین، را افزایش می‌دهند. سلولهای مغز به‌وسیله‌ی این ناقل‌های عصبی و از طریق سیناپس با یکدیگر ارتباط برقرار می‌کنند. در سطح روان‌شناختی، مدت اندکی پس از شروع مصرف داروهای ضدافسردگی، فرد مبتلا شروع به پردازش اطلاعات به‌صورت مثبت می‌کند؛ برای مثال، یادآوری خاطرات خوش برای او آسان‌تر می‌شود. در سطح مولکولی، به نظر می‌رسد که داروهای ضدافسردگی باعث انعطاف‌پذیری سیناپتیک و رشد سلولهای عصبی می‌شوند و به این وسیله، اثرات منفی اضطراب بر این فرآیندها را خنثی می‌کنند. تمامی این تغییرات دارویی، روان‌شناختی و مولکولی می‌توانند دست‌به‌دست هم داده و به درمان افسردگی بینجامند.»
همواره این پرسش مطرح است که داروهای ضدافسردگی با توجه به اثرگذار بودن، چرا تا این حد مناقشه‌انگیزند و یا باورهای جامعه نسبت به این مسئله اشتباه است؟ آنطور که ابراهیمی می‌گوید: «بیماری‌های روانی اغلب با بدنامی همراهند و بدون شک، این مسئله بر نحوه مواجهه بسیاری از مردم با داروهای ضدافسردگی تأثیر می‌‌گذارد. باورهای غلطی مثل‌اینکه افسردگی «یک نوع غم و اندوه» است یا اینکه افسردگی مسئله‌ای «روانی» است نه جسمانی یا اینکه افسردگی یک بیماری «واقعی» نیست که نیاز به درمان داشته باشد نیز در این مسئله بسیار مؤثر بوده‌اند. از سوی دیگر، برخی فکر می‌کنند که افسردگی ناامیدکننده است و درمانی برای آن وجود ندارد و یا اینکه بیمار به درمان مادام‌العمر نیاز دارد. در همه این حالت‌ها، افرادی که داروهای ضدافسردگی مصرف می‌کنند، مرتب در شبکه‌های اجتماعی تحقیر می‌شوند. شاید تا حدی به همین دلیل است که افراد معمولاً به صحبت درباره مصرف داروهای ضدافسردگی و اثرات مثبتشان در درمان بیماری تمایلی ندارند. این در حالی است که این داروها برای اکثر افراد مفیدند و در برخی موارد واقعاً جان بیمار را نجات می‌دهند.»
چه باید کرد؟
این روان‌درمانگر می‌گوید: «اگر فرد دچار افسردگی است، یا از اضطراب رنج می‌برد یا به فکر دریافت کمک و درمان ازجمله داروهای ضدافسردگی است، عاقلانه این است که از خود درباره تجربه‌ها و شرایطش چند سؤال بپرسد. مثلا اینکه آیا اصلاً به درمان نیاز دارم؟ اکثر موارد افسردگی و اضطراب، خفیف هستند و به‌مرورزمان برطرف می‌شوند. همان‌طور که می‌گویند، زمان شفاگر بزرگی است. راهنمای روان‌پزشکی ایالات‌متحده می‌گوید که بهبود افسردگی بالینی برای حدود ۴۰درصد بیماران پس از سه ماه و برای حدود ۸۰درصد بیماران بعد از یک سال شروع می‌شود. اگر غم و اندوه مزمن توسط محرک خاصی (برای مثال زندگی پراسترس) ایجاد شده است، شاید بهتر باشد که فرد تلاش‌هایش را روی دریافت کمک‌های عملی جهت برطرف کردن آن مشکل خاص متمرکز کند. برای مثال، اگر محرک افسردگی، فشارهای زندگی است، شاید بهتر باشد که روی دریافت حمایت‌های بیشتری درزمینه درسی، مالی یا مسکن تمرکز کرد. یا اگر محرک افسردگی، مشکلات روابط زناشویی است، بهترین کار شاید استفاده از زوج‌درمانی باشد. یک علامت ساده که می‌تواند به فرد در تشخیص اینکه آیا منشأ مشکلش وضعیتی استرس‌زا است یا نه کمک کند، این است که از خودش بپرسد آیا مسئله‌ای که بیش از هرچیز دیگری ذهنش را درگیر کرده، آن موقعیت استرس‌زاست یا علائم مربوط به افسردگی و اضطراب است. اما حتی اگر افسردگی به‌دلیل فشارهای بیش‌ازحد زندگی باشد، باز هم داروهای ضدافسردگی می‌توانند با برطرف‌کردن برخی از عوارض افسردگی مثل بیخوابی یا خستگی مفرط، تا حدی آرامش را به فرد بازگردانند. این مسئله، به‌ویژه در مورد افرادی که علائم افسردگی در آن‌ها ادامه‌دار می‌شود یا بیمارانی که در گذشته سابقه‌ی مصرف داروهای ضدافسردگی را برای درمان افسردگی داشته‌اند، صدق پیدا می‌کند.»
این روان‌درمانگر در پاسخ به این پرسش که آیا روان‌درمانی مبتنی بر گفت‌وگو بهتر از مصرف دارو نیست؟ می‌گوید: «بهترین درمان برای افسردگی و اضطراب متوسط تا خفیف، اغلب رفتاردرمانی شناختی، یا نوع دیگری از روان‌درمانی ساختاریافته و شاهددار ازجمله روان‌درمانی بین‌فردی است. رفتاردرمانی شناختی اغلب بر شیوه‌‌های پاسخ به الگو‌های تفکر منفی تمرکز دارد، درحالی‌که درمان بین‌فردی به مشکلاتی توجه می‌کند که فرد ممکن است در ارتباط با دیگران با آن‌ها مواجه شود. نتایج مطالعات نشان داده، درمانهای مبتنی بر گفت‌وگو باید خط اول درمان برای درمان افسردگی خفیف تا متوسط باشند. مشکل اصلی اما پیدا کردن یک روان‌درمانگر باتجربه است که برای درمان وقت داشته باشد. معمولا تعداد بسیار کمی روان‌شناس بالینی یا پرستار برای ارائه‌ی روان‌درمانی شناختی یا روان‌درمانی بین‌فردی آموزش دیده‌اند. مسلماً آن‌ها نمی‌توانند تمامی بیمارانی که سالانه به افسردگی یا اضطراب مبتلا می‌شوند را درمان کنند. اکثر روان‌درمانگرهایی که به‌صورت خصوصی کار می‌کنند، اغلب یا تنها مشاوره می‌دهند یا خدماتی ارائه می‌کنند که می‌توان آن‌ها را روان‌درمانی حمایتی یا روان‌درمانی عمومی نامید؛ خدماتی که رویکردی روان‌پویشی دارند. این رویکرد البته می‌تواند به‌ویژه برای افرادی که به روان‌درمانی شناختی دسترسی ندارند، مفید باشد اما باید در نظر داشت که اغلب فایده این روش‌ها در ارائه حمایت عمومی و امیدبخشی است. این رویکرد مصداق آن ضرب‌المثل قدیمی است که می‌گوید همین‌که مشکلاتت را با دیگری در میان می‌گذاری، بخشی از آن‌ها حل می‌شود. روان‌درمانگرانی که در بخش خصوصی کار می‌کنند، احتمال بسیار کمتری دارد که از درمانهای ساختاریافته‌ای مثل رفتاردرمانی شناختی یا روان‌درمانی بین‌فردی استفاده کنند؛ درمان‌هایی که اتفاقاً کارآزماییهای بالینی متعددی نشان داده که مثل داروهای افسردگی بسیار مؤثرتر از رویکردهای عمومی روان‌درمانی هستند.»
ابراهیمی تصریح می‌کند: «شواهدی وجود دارد که رفتاردرمانی شناختی یا روان‌درمانی بین‌فردی می‌تواند در بلندمدت فواید بیشتری از داروهای ضدافسردگی داشته باشد. این موضوع، تعجب‌برانگیز نیست زیرا این رویکردها به افراد ابزاری برای مواجهه با افسردگی و اضطراب میدهد که در صورت نیاز در آینده نیز می‌توانند از آن استفاده کنند. باوجوداین، نباید در مورد دامنه و فواید روان‌درمانی مبالغه کنیم. برای مثال، بسیاری از بیمارانی که دچار افسردگی شدید هستند، اغلب ابراز می‌کنند که اثرات روان‌درمانی به‌مرورزمان از بین می‌رود و به جلسات یادآوری یا حتی دوره‌های جدید درمان نیاز پیدا می‌کنند. اشتیاق به روان‌درمانی در حالی روزبه‌روز بیشتر می‌شود که مردم بر اساس یک (سوء)برداشت متداول تصور می‌کنند که روان‌درمانی طوری «ریشه‌های مشکل» افسردگی را حل می‌کند که درمانهای دارویی از آن عاجزند. احتمالاً همین برداشت به این تفکر غلط دامن زده است که مصرف داروهای ضدافسردگی مخصوص آدم‌های ضعیف‌النفسی است که توانایی مقابله با مشکلاتشان را ندارند. درست است که افسردگی می‌تواند ریشه در گذشته فرد ــ مثلاً سوءاستفاده جنسی یا خشونت فیزیکی در کودکی ــ داشته باشد اما روان‌درمانی معمولاً بیش از آنکه بتواند این مسائل را «درمان» کند، تنها به‌مواجهه با آن‌ها کمک می‌کند. روان‌درمانی می‌تواند برای افرادی که دچار افسردگی متوسط تا شدید هستند، مفید باشد اما اثرگذاری آن منوط به میزان تجربه و تخصص درمانگر است. به‌علاوه، این نکته را هم باید در ذهن داشت که روان‌درمانی برای حدود ۳۰ تا ۴۰درصد از مردم مفید نخواهد بود. این درصد تقریباً برابر میزان بیمارانی است که مصرف داروهای ضدافسردگی برایشان کاری نخواهد کرد ــ خوشبختانه، یکی یا هر دوی این رویکردها برای اکثر مردم راهگشا خواهد بود. همچنین درمانهای مبتنی بر گفت‌وگو نیز مثل هر درمان دیگری می‌تواند همان‌طور که مفید است، مضر هم باشد. این حوزه‌ای از پژوهش روان‌شناختی است که تاکنون به آن چندان توجه نشده است. اگر بخواهم ساده بگویم، بعضی از افراد در کودکی چنان ضربه‌های روانی سنگینی را تجربه کرده‌اند که به‌دلیل صدماتی که به آن‌ها وارد شده، حتی نمی‌توانند درباره‌ی آن دوران صحبت کنند، چه برسد به اینکه چنین صحبتی برایشان سودمند باشد.»
چه وقتی باید داروی ضدافسردگی مصرف کرد؟
این روان‌درمانگر در مورد زمان مصرف داروهای ضدافسردگی این‌گونه توضیح میدهد: «اگر فردی از افسردگی یا اضطراب خفیف تا متوسط رنج می‌برد و گذشت زمان و روان‌درمانی مبتنی بر گفت‌وگو به او کمک نکرده است و به‌ویژه اگر احساس می‌کند که اوضاع در حال وخیم‌شدن است، وقتش است که به مصرف داروهای ضدافسردگی فکر کند. به‌علاوه، اگر افسردگی یا اضطراب متوسط تا شدید است، باید مصرف داروهای ضدافسردگی به‌همراه رفتاردرمانی شناختی به‌عنوان اولین درمان موردتوجه باشد. به‌طورکلی، هرچه افسردگی شدید‌تر باشد، احتمال اینکه داروهای ضدافسردگی مفید باشد بیشتر است. برخی از دیگر علائم افسردگی شدید عبارت‌اند از: بی‌لذتی محض، بی‌حسی عاطفی، حس آزردگی و کندتر شدن افکار یا حرکات از حالت معمول. معمولاً می‌گویند اگر فردی علائم زیست‌شناختی افسردگی و افسردگی مالیخولیایی از قبیل اختلال در خواب یا اختلال اشتها، صبح زود بیدار شدن و احساس خستگی شدید در آغاز روز را تجربه کند، احتمال اینکه داروهای ضدافسردگی بتوانند به او کمک کند، بیشتر است. البته شواهد مبتنی بر پژوهش در این مورد بسیار کم است و باید جانب احتیاط را رعایت کرد. از طرفی اگر فرد حس می‌کند آن‌قدر ناخوش است که نمی‌تواند درست فکر کند و از عهده بار روان‌درمانی بربیاید یا اگر صرفاً ترجیح میدهد که از داروهای ضدافسردگی استفاده کند، همه این‌ها علائمی است که نشان میدهد مصرف داروهای ضدافسردگی احتمالاً گزینه مناسبی خواهد بود. یک دلیل دیگر برای استفاده از داروهای ضدافسردگی این است که فرد بخواهد روند بهبود را تسریع کند؛ برای مثال، وقتی بیمار به فکر خودکشی است یا وقتی افسردگی مشکلاتی درزمینه شغل یا روابط او ایجاد کرده است. روان‌درمانی هم گاهی می‌تواند نسبتاً سریع عمل کند اما اغلب ماه‌ها طول می‌کشد تا شاهد تغییر معناداری باشیم، درحالی‌که قرص‌های ضدافسردگی معمولاً ظرف چند هفته می‌توانند فواید چشمگیر خود را نشان دهند.»
از چه داروهایی باید استفاده کرد؟
ابراهیمی در ادامه به این سؤال که چه داروهایی برای درمان افسردگی مؤثرتر است، پاسخ میدهد: «این تصمیمی است که باید در مشورت با پزشک گرفته شود. باوجوداین، خوب است که قبل از صحبت با پزشک تا حدی اطلاعات پایه‌ای راجع به گزینه‌های موجود کسب کرد. چیزی که باید به یاد داشت، این است که کارآزماییهای بالینی نشان داده‌اند که همه داروهای ضدافسردگی‌ای که اکنون برای درمان افسردگی یا اضطراب مجوز گرفته‌اند، برای بیماران اثربخش‌تر از قرص‌های دارونما بوده‌اند. شواهد فعلی نشان میدهد که مؤثرترین داروها برای درمان افسردگی داروهای قدیمی‌ای مانند آمی‌تریپتیلین (که آن را بر اساس ساختار شیمیایی‌اش سه‌حلقه‌ای می‌نامند)، اس‌سیتالوپرام، پاروکستین (که به‌دلیل تأثیر شیمیایی‌شان در مغز، آن‌ها را بازدارنده‌های بازجذب سروتنین می‌نامند) و داروهای جدیدتری مانند میرتازاپین و ونلافکاسین هستند. اثرگذاری داروهای دیگری مانند فلوکستین و سرترالین اندکی کمتر است اما معمولاً اثرات جانبی کمتری نیز دارند. دولوکستین، ونلافکاسین و اس‌سیتالوپرام به یک اندازه در درمان اضطراب مؤثرند و اکثر بیماران بدون هیچ مشکلی آن‌ها را مصرف می‌کنند. گزینه‌های دیگر ازجمله میرتازاپین، سرترالین و فلوکستین هرچند مشکلاتی ایجاد می‌کنند، اما مؤثرند. کوئتیاپین نیز می‌تواند به درمان اضطراب و افسردگی کمک کند اما یکی از اثرات جانبی آن، افزایش وزن است.»
انتظار چه عوارض جانبی‌ای را باید داشت؟
این روان‌درمانگر می‌گوید: «داروهای ضدافسردگی بالقوه می‌توانند عوارض جانبی متعددی داشته باشند اما باید در نظر داشت که اکثر این مشکلات به‌ندرت پیش می‌آیند. باوجوداین، برخی از عوارض این داروها به‌عنوان عوارض جانبی «بسیار معمول» (۱۰درصد از مصرف‌کنندگان آن‌ها را تجربه می‌کنند) و برخی دیگر از عوارض به‌عنوان «معمول» (تجربه‌شده بین ۱ تا ۱۰درصد از مصرف‌کنندگان) طبقه‌بندی می‌شوند. به همین دلیل، افرادی که داروهای ضدافسردگی را مصرف می‌کنند، به‌ویژه در مراحل اولیه درمان، باید تحت نظارت مداوم پزشک باشند. بسیاری از بیماران بالای سی سال، می‌گویند که داروهای بازدارنده بازجذب سروتونین در آن‌ها ایجاد کم‌اشتهایی، حالت تهوع، دل‌پیچه و اختلال جنسی می‌کند. تجربه نشان میدهد که این مشکلات در اکثر بیماران بسیار خفیف‌اند و معمولاً پس از گذشت چند هفته از آغاز داروها از بین می‌روند. داروهای بازدارنده‌ی بازجذب سروتونین همچنین در اوایل مصرف می‌توانند بیمار را دچار حس بی‌قراری و جنب‌‌و‌جوش زیاد کنند. به همین دلیل، معمولاً بهتر است که این داروها را صبح‌ها و به‌همراه صبحانه مصرف کرد. تجربه نشان میدهد که آگاه کردن بیماران درباره‌ی این عوارض جانبی متداول و توضیح اینکه چطور می‌توانند این عوارض را مدیریت کنند، به آن‌ها کمک می‌کند تا بتوانند بهتر داروها را تحمل کنند و این امر حتی اثرگذاری داروها را افزایش میدهد. عوارض جانبی داروهای ضدافسردگی آرام‌بخش مثل میرتازاپین، دولوکستین، آمی‌تریپتیلین و کلومیپرامین که اکثراً ایجاد خواب‌آلودگی می‌کنند، بسیار متفاوت از اثرات داروهای بازدارنده بازجذب سروتونین است. درمان با آرام‌بخش می‌تواند برای افرادی که دچار کم‌خوابی یا بیخوابی هستند، بسیار مؤثر باشد اما اگر بیمار روز بعد احساس گیجی و خواب‌آلودگی داشته باشد، معمولاً در مشورت با پزشک دوز مصرفی را می‌توان به دونیم تقسیم کرد. یکی دیگر از عوارض داروهای ضدافسردگی آرام‌بخش این است که میل بیمار به مصرف نوشابه، بیسکویت، کیک و شیرینی افزایش پیدا می‌کند که البته این مشکل معمولاً می‌تواند با نوشیدن آب و خوردن میوه برطرف شود.»
ابراهیمی در این مورد که آیا داروهای ضدافسردگی در روند روان‌درمانی اختلال ایجاد می‌کنند، با استناد برشواهد محکمی که از کارآزماییهای بالینی وجود دارد، می‌گوید: «مصرف دارو و درمانهای مبتنی بر گفت‌وگو زمانی که هم‌زمان باهم استفاده شوند، اثرگذاری بیشتری خواهند داشت. گرچه این شواهد به‌طور خاص مربوط به رفتاردرمانی شناختی و روان‌درمانی بین‌فردی است، اما احتمالا این اصل درباره ترکیب گونه‌های مختلف درمان دارویی و روان‌درمانی صادق باشد. این مسئله البته اصلاً دور از انتظار نیست. روان‌درمانی بر تغییر نحوه‌ی فکرکردن ما درباره موضوعات مختلف تمرکز دارد؛ رویکردی که بعضی‌اوقات آن را رویکرد بالابه‌پایین می‌نامند. از سوی دیگر، داروها با رویکردی پایین‌به‌بالا، روی زیست‌شناسی عصبی کار می‌کنند. بنابراین درمان با دارو و روان‌درمانی به‌شکلی متفاوت و مکمل یکدیگر اثر می‌کنند. از طرفی هیچ شاهدی برای این ادعا وجود ندارد که داروهای ضدافسردگی توانایی مواجهه بیمار را با عوامل روانی-اجتماعی‌ای که در افسردگی یا اضطرابش نقش داشته، کم می‌کند.»
اگر داروهای ضدافسردگی نتیجه‌بخش نباشد، چه کنیم؟
این روان‌درمانگر مبتنی بر شواهد علمی با اشاره به شائبه فقدان اثربخشی در مصرف داروهای ضدافسردگی می‌گوید: «از شروع درمان افسردگی یا اضطراب با داروهای ضدافسردگی ممکن است بلافاصله علائم کمتر شود اما اثربخشی کامل داروها برای رفع افسردگی معمولاً دو تا سه ماه و برای رفع اضطراب حتی بیشتر از این مدت، زمان لازم دارد. پس اگر در ابتدا تغییری در حال فرد احساس نشد، اغلب بهتر است تا جایی که عواض جانبی داروها قابل‌تحمل است، به مصرف داروها ادامه داد. اگر با گذشت زمان باز هم از مصرف داروها نتیجه‌ای حاصل نشده، بهترین و آسان‌ترین قدم بعدی، امتحان دوز بالاتری از همان دارو است که البته باید در مشورت با پزشک صورت گیرد. پزشک معمولاً با دوز بیست میلی‌گرمی فلوکستین یا پنجاه میلی‌گرمی سرترالین شروع می‌کند. این دوزها اغلب می‌تواند کارساز باشد اما بیمارانی که مشکلات متوسط تا شدید دارند، معمولاً به دوز بالاتری نیاز دارند. اگر دوز بالاتر همان دارو اثربخش نباشد، پزشک ممکن است پیشنهاد استفاده از یک داروی ضدافسردگی دیگر را بدهد. تجربه و البته داده‌های محدودی که در این زمینه وجود دارد، نشان میدهد که حدود ۱۰درصد از بیماران ممکن است قبل از آنکه داروی مناسبشان را پیدا کنند، مجبور به امتحان سه یا چهار داروی ضدافسردگی مختلف شوند. اگر دوز بالاتر داروی اولیه کمکی نکرد، شاید زمان مناسبی باشد که در کنار درمان دارویی، یک نوع روان‌درمانی ساختاریافته مثل رفتاردرمانی شناختی یا روان‌درمانی بین‌فردی را نیز شروع کرد. این شیوه‌‌ها برای اکثر بیماران راهگشا خواهد بود. اما اگر هنوز هم بعد از طی‌کردن این فرآیند هیچ نشانه‌ای از بهبود در علائم دیده نشده، تمامی متخصصان سلامت روان که در درمان نقش داشته‌اند، باید وضعیت را بررسی و در تشخیصشان بازنگری کنند. شاید یک عامل استرس دائمی یا یک مشکل روانی-اجتماعی حل‌نشده وجود دارد که هنوز ایجاد مشکل می‌کند. نکته دیگری که باید به یاد داشت، این است که خوددرمانی با داروهای غیرقانونی می‌تواند درمان افسردگی را به تأخیر بیندازد و فواید داروهای ضدافسردگی را از میان ببرد.»
اما چه وقت و چگونه باید مصرف داروهای ضدافسردگی را متوقف کرد؟ ابراهیمی در این زمینه بیان می‌کند: «شواهد بسیاری وجود دارد که نشان میدهد مصرف داروهای ضدافسردگی برای یک سال یا بیشتر احتمال بازگشت افسردگی و اضطراب و بیماری دوباره را به‌شدت کاهش میدهد. معمولا اکثر بیماران ترجیح می‌دهند به‌محض بهبود، مصرف قرص‌های ضدافسردگی را متوقف کنند. وقتی بیمار با مصرف قرص‌ها حالش بهتر می‌شود، فکر می‌کند که می‌تواند به‌راحتی آن‌ها را قطع کند اما اغلب این‌طور نیست. به‌خصوص در موارد افسردگی متوسط و شدید احتمال زیادی برای بازگشت مجدد بیماری وجود دارد و البته یکی از دلایلی که باعث می‌شود افراد به دنبال قطع سریع قرص‌های ضدافسردگی باشند، این است که بسیاری از افراد ناآگاه تصور می‌کنند که استفاده از داروهای ضدافسردگی ناشی از ضعف عاطفی یا ناتوانی در حل مشکلات است. این‌گونه افراد انتظار دارند که مبتلایان به افسردگی به خودشان تکانی بدهند و خودبه‌خود حالشان را خوب کنند. باوجود شواهد علمی بسیار در مورد نتیجه‌بخش بودن داروهای ضدافسردگی، چنین افکار غلطی گاهی با بی‌اعتقادی به تأثیر داروهای ضدافسردگی همراه می‌شود. اینکه مصرف‌کنندگان داروهای ضدافسردگی معمولاً با قضاوت دوستان، اطرافیان، خانواده‌ها و همکارانشان مواجه می‌شوند، واقعیتی شناخته‌شده است. باوجوداین، هیچ راهنمای خوبی ندیده‌ام که بگوید چطور می‌توان با این رفتارها برخورد کرد. توصیه من این است که برای اطرافیان خود توضیح دهید که افسردگی وضعیتی رنج‌آور و فلج‌کننده است و داروها اثربخش و عوارض جانبی احتمالی، قابل مدیریت هستند. به آن‌ها بگویید که برای همیشه نیاز به قرص ندارید و وقتی بار دیگر حالتان مساعد شود، به‌تدریج مصرف قرص را ترک خواهید کرد. به نظرم شرمی که در مورد مصرف داروهای ضدافسردگی وجود دارد، ارتباط نزدیکی باشرم کلی نسبت به افسردگی و بیماری‌های روانی دارد. هرقدر افراد بتوانند آزادانه‌تر درباره بیماری‌شان و فواید استفاده از دارو صحبت کنند، شرم افسردگی و مصرف داروهای ضدافسردگی کمتر می‌شود.»
معمولا داروهای ضدافسردگی برای درمان افسردگی بالینی و مشکلات وابسته به آن استفاده می‌شوند، نه برای غم و اندوهی که هریک از ما هرازگاهی، به‌ویژه در هنگام مواجهه با مشکلات، ممکن است به آن دچار شویم. افسردگی به‌عنوان یک بیماریِ روان‌پزشکی، وضعیتی که گاهی آن را افسردگی بالینی یا افسردگی عمده می‌نامند، به حالتی گفته می‌شود که در آن، یک نفر همیشه یا اکثر اوقات احساس غم و اندوه کند و این وضعیت حداقل دو هفته طول بکشد. البته برای تشخیص افسردگی باید علاوه بر غم و اندوه مجموعه‌ای از علائم دیگر نیز وجود داشته باشد و بیمار احساس کند که این علائم، زندگی عادی او را مختل کرده است. افسردگی بالینی با نشانه‌هایی همچون کمبود انرژی؛ لذت نبردن از کارهایی که قبلاً برای شخص لذت‌بخش بوده‌اند؛ کم‌تحرکی یا افزایش تحرک و بی‌قراری؛ اختلال در غذا خوردن ازجمله بی‌اشتهایی یا پرخوری؛ اختلال در خواب، ازجمله بیخوابی یا خواب‌آلودگی؛ فکر کردن در مورد خودکشی؛ ناتوانی در تصمیم‌گیری یا کاهش تمرکز؛ فقدان اعتمادبه‌نفس؛ افکار منفی در مورد خود، جهان یا آینده همراه است. باید توجه کرد که دو تعریف در مورد افسردگی وجود دارد؛ یکی تعریفی است که «انجمن روان‌پزشکی آمریکا» استفاده می‌کند که جدیدترین نسخه آن، در راهنمای تشخیص این انجمن آمده و دیگری تعریفی است که سازمان بهداشت جهانی ارائه میدهد. وجه تشابه میان این دو رویکرد آن است که هر دو برای تشخیص افسردگی بالینی وجود پنج مورد از علائم بالا را به‌صورت دائمی یا بیشتر اوقات در طول دو هفته ضروری می‌دانند. ناامیدی نسبت به آینده یکی از علائمی است که در تعریف سازمان بهداشت جهانی به آن اشاره شده اما در تعریف «انجمن روان‌پزشکی آمریکا» ذکر نشده است.تفاوت در تعریف افسردگی در این دو منبع کار را کمی مشکل می‌کند اما این نکته یادآوری خوبی نیز هست که این تعریف‌ها و راهنماها حرف آخر را درباره‌ی تشخیص افسردگی نمی‌زنند.
یکی از فواید وجود شاخصه‌هایی رسمی برای تشخیص بیماری، این است که تعیین میزان شیوع عوارض مختلف را امکان‌پذیر می‌کند. جدیدترین آمارها نشان میدهد که در هر مقطع زمانی، حدود ۵درصد از بزرگ‌سالان در سراسر جهان دچار بیماری افسردگی قابل‌تشخیص هستند و مصرف داروهای ضدافسردگی تا حدود زیادی به افراد مبتلا کمک کرده است.
اگر داروهای ضدافسردگی مؤثرند، پس جنجال بر سر چیست؟
محمدرضا ابراهیمی در قامت روان‌درمانگر معتقد است: اثربخشی داروهای ضدافسردگی بارها و بارها در کارآزماییهای بالینی به اثبات رسیده و به‌رغم برخی نظرات، به‌طورکلی شواهدی که در مورد اثرگذاری این داروها وجود دارد، بسیار محکم است.
این روان‌درمانگر در ادامه عنوان می‌کند: «همه داروهای افسردگی‌ای که مجوز دریافت کرده‌اند، سطح ناقل‌های عصبی شیمیایی مغز، به‌ویژه سروتونین و نوراپی‌نفرین، را افزایش می‌دهند. سلولهای مغز به‌وسیله‌ی این ناقل‌های عصبی و از طریق سیناپس با یکدیگر ارتباط برقرار می‌کنند. در سطح روان‌شناختی، مدت اندکی پس از شروع مصرف داروهای ضدافسردگی، فرد مبتلا شروع به پردازش اطلاعات به‌صورت مثبت می‌کند؛ برای مثال، یادآوری خاطرات خوش برای او آسان‌تر می‌شود. در سطح مولکولی، به نظر می‌رسد که داروهای ضدافسردگی باعث انعطاف‌پذیری سیناپتیک و رشد سلولهای عصبی می‌شوند و به این وسیله، اثرات منفی اضطراب بر این فرآیندها را خنثی می‌کنند. تمامی این تغییرات دارویی، روان‌شناختی و مولکولی می‌توانند دست‌به‌دست هم داده و به درمان افسردگی بینجامند.»
همواره این پرسش مطرح است که داروهای ضدافسردگی با توجه به اثرگذار بودن، چرا تا این حد مناقشه‌انگیزند و یا باورهای جامعه نسبت به این مسئله اشتباه است؟ آنطور که ابراهیمی می‌گوید: «بیماری‌های روانی اغلب با بدنامی همراهند و بدون شک، این مسئله بر نحوه مواجهه بسیاری از مردم با داروهای ضدافسردگی تأثیر می‌‌گذارد. باورهای غلطی مثل‌اینکه افسردگی «یک نوع غم و اندوه» است یا اینکه افسردگی مسئله‌ای «روانی» است نه جسمانی یا اینکه افسردگی یک بیماری «واقعی» نیست که نیاز به درمان داشته باشد نیز در این مسئله بسیار مؤثر بوده‌اند. از سوی دیگر، برخی فکر می‌کنند که افسردگی ناامیدکننده است و درمانی برای آن وجود ندارد و یا اینکه بیمار به درمان مادام‌العمر نیاز دارد. در همه این حالت‌ها، افرادی که داروهای ضدافسردگی مصرف می‌کنند، مرتب در شبکه‌های اجتماعی تحقیر می‌شوند. شاید تا حدی به همین دلیل است که افراد معمولاً به صحبت درباره مصرف داروهای ضدافسردگی و اثرات مثبتشان در درمان بیماری تمایلی ندارند. این در حالی است که این داروها برای اکثر افراد مفیدند و در برخی موارد واقعاً جان بیمار را نجات می‌دهند.»
چه باید کرد؟
این روان‌درمانگر می‌گوید: «اگر فرد دچار افسردگی است، یا از اضطراب رنج می‌برد یا به فکر دریافت کمک و درمان ازجمله داروهای ضدافسردگی است، عاقلانه این است که از خود درباره تجربه‌ها و شرایطش چند سؤال بپرسد. مثلا اینکه آیا اصلاً به درمان نیاز دارم؟ اکثر موارد افسردگی و اضطراب، خفیف هستند و به‌مرورزمان برطرف می‌شوند. همان‌طور که می‌گویند، زمان شفاگر بزرگی است. راهنمای روان‌پزشکی ایالات‌متحده می‌گوید که بهبود افسردگی بالینی برای حدود ۴۰درصد بیماران پس از سه ماه و برای حدود ۸۰درصد بیماران بعد از یک سال شروع می‌شود. اگر غم و اندوه مزمن توسط محرک خاصی (برای مثال زندگی پراسترس) ایجاد شده است، شاید بهتر باشد که فرد تلاش‌هایش را روی دریافت کمک‌های عملی جهت برطرف کردن آن مشکل خاص متمرکز کند. برای مثال، اگر محرک افسردگی، فشارهای زندگی است، شاید بهتر باشد که روی دریافت حمایت‌های بیشتری درزمینه درسی، مالی یا مسکن تمرکز کرد. یا اگر محرک افسردگی، مشکلات روابط زناشویی است، بهترین کار شاید استفاده از زوج‌درمانی باشد. یک علامت ساده که می‌تواند به فرد در تشخیص اینکه آیا منشأ مشکلش وضعیتی استرس‌زا است یا نه کمک کند، این است که از خودش بپرسد آیا مسئله‌ای که بیش از هرچیز دیگری ذهنش را درگیر کرده، آن موقعیت استرس‌زاست یا علائم مربوط به افسردگی و اضطراب است. اما حتی اگر افسردگی به‌دلیل فشارهای بیش‌ازحد زندگی باشد، باز هم داروهای ضدافسردگی می‌توانند با برطرف‌کردن برخی از عوارض افسردگی مثل بیخوابی یا خستگی مفرط، تا حدی آرامش را به فرد بازگردانند. این مسئله، به‌ویژه در مورد افرادی که علائم افسردگی در آن‌ها ادامه‌دار می‌شود یا بیمارانی که در گذشته سابقه‌ی مصرف داروهای ضدافسردگی را برای درمان افسردگی داشته‌اند، صدق پیدا می‌کند.»
این روان‌درمانگر در پاسخ به این پرسش که آیا روان‌درمانی مبتنی بر گفت‌وگو بهتر از مصرف دارو نیست؟ می‌گوید: «بهترین درمان برای افسردگی و اضطراب متوسط تا خفیف، اغلب رفتاردرمانی شناختی، یا نوع دیگری از روان‌درمانی ساختاریافته و شاهددار ازجمله روان‌درمانی بین‌فردی است. رفتاردرمانی شناختی اغلب بر شیوه‌‌های پاسخ به الگو‌های تفکر منفی تمرکز دارد، درحالی‌که درمان بین‌فردی به مشکلاتی توجه می‌کند که فرد ممکن است در ارتباط با دیگران با آن‌ها مواجه شود. نتایج مطالعات نشان داده، درمانهای مبتنی بر گفت‌وگو باید خط اول درمان برای درمان افسردگی خفیف تا متوسط باشند. مشکل اصلی اما پیدا کردن یک روان‌درمانگر باتجربه است که برای درمان وقت داشته باشد. معمولا تعداد بسیار کمی روان‌شناس بالینی یا پرستار برای ارائه‌ی روان‌درمانی شناختی یا روان‌درمانی بین‌فردی آموزش دیده‌اند. مسلماً آن‌ها نمی‌توانند تمامی بیمارانی که سالانه به افسردگی یا اضطراب مبتلا می‌شوند را درمان کنند. اکثر روان‌درمانگرهایی که به‌صورت خصوصی کار می‌کنند، اغلب یا تنها مشاوره می‌دهند یا خدماتی ارائه می‌کنند که می‌توان آن‌ها را روان‌درمانی حمایتی یا روان‌درمانی عمومی نامید؛ خدماتی که رویکردی روان‌پویشی دارند. این رویکرد البته می‌تواند به‌ویژه برای افرادی که به روان‌درمانی شناختی دسترسی ندارند، مفید باشد اما باید در نظر داشت که اغلب فایده این روش‌ها در ارائه حمایت عمومی و امیدبخشی است. این رویکرد مصداق آن ضرب‌المثل قدیمی است که می‌گوید همین‌که مشکلاتت را با دیگری در میان می‌گذاری، بخشی از آن‌ها حل می‌شود. روان‌درمانگرانی که در بخش خصوصی کار می‌کنند، احتمال بسیار کمتری دارد که از درمانهای ساختاریافته‌ای مثل رفتاردرمانی شناختی یا روان‌درمانی بین‌فردی استفاده کنند؛ درمان‌هایی که اتفاقاً کارآزماییهای بالینی متعددی نشان داده که مثل داروهای افسردگی بسیار مؤثرتر از رویکردهای عمومی روان‌درمانی هستند.»
ابراهیمی تصریح می‌کند: «شواهدی وجود دارد که رفتاردرمانی شناختی یا روان‌درمانی بین‌فردی می‌تواند در بلندمدت فواید بیشتری از داروهای ضدافسردگی داشته باشد. این موضوع، تعجب‌برانگیز نیست زیرا این رویکردها به افراد ابزاری برای مواجهه با افسردگی و اضطراب میدهد که در صورت نیاز در آینده نیز می‌توانند از آن استفاده کنند. باوجوداین، نباید در مورد دامنه و فواید روان‌درمانی مبالغه کنیم. برای مثال، بسیاری از بیمارانی که دچار افسردگی شدید هستند، اغلب ابراز می‌کنند که اثرات روان‌درمانی به‌مرورزمان از بین می‌رود و به جلسات یادآوری یا حتی دوره‌های جدید درمان نیاز پیدا می‌کنند. اشتیاق به روان‌درمانی در حالی روزبه‌روز بیشتر می‌شود که مردم بر اساس یک (سوء)برداشت متداول تصور می‌کنند که روان‌درمانی طوری «ریشه‌های مشکل» افسردگی را حل می‌کند که درمانهای دارویی از آن عاجزند. احتمالاً همین برداشت به این تفکر غلط دامن زده است که مصرف داروهای ضدافسردگی مخصوص آدم‌های ضعیف‌النفسی است که توانایی مقابله با مشکلاتشان را ندارند. درست است که افسردگی می‌تواند ریشه در گذشته فرد ــ مثلاً سوءاستفاده جنسی یا خشونت فیزیکی در کودکی ــ داشته باشد اما روان‌درمانی معمولاً بیش از آنکه بتواند این مسائل را «درمان» کند، تنها به‌مواجهه با آن‌ها کمک می‌کند. روان‌درمانی می‌تواند برای افرادی که دچار افسردگی متوسط تا شدید هستند، مفید باشد اما اثرگذاری آن منوط به میزان تجربه و تخصص درمانگر است. به‌علاوه، این نکته را هم باید در ذهن داشت که روان‌درمانی برای حدود ۳۰ تا ۴۰درصد از مردم مفید نخواهد بود. این درصد تقریباً برابر میزان بیمارانی است که مصرف داروهای ضدافسردگی برایشان کاری نخواهد کرد ــ خوشبختانه، یکی یا هر دوی این رویکردها برای اکثر مردم راهگشا خواهد بود. همچنین درمانهای مبتنی بر گفت‌وگو نیز مثل هر درمان دیگری می‌تواند همان‌طور که مفید است، مضر هم باشد. این حوزه‌ای از پژوهش روان‌شناختی است که تاکنون به آن چندان توجه نشده است. اگر بخواهم ساده بگویم، بعضی از افراد در کودکی چنان ضربه‌های روانی سنگینی را تجربه کرده‌اند که به‌دلیل صدماتی که به آن‌ها وارد شده، حتی نمی‌توانند درباره‌ی آن دوران صحبت کنند، چه برسد به اینکه چنین صحبتی برایشان سودمند باشد.»
چه وقتی باید داروی ضدافسردگی مصرف کرد؟
این روان‌درمانگر در مورد زمان مصرف داروهای ضدافسردگی این‌گونه توضیح میدهد: «اگر فردی از افسردگی یا اضطراب خفیف تا متوسط رنج می‌برد و گذشت زمان و روان‌درمانی مبتنی بر گفت‌وگو به او کمک نکرده است و به‌ویژه اگر احساس می‌کند که اوضاع در حال وخیم‌شدن است، وقتش است که به مصرف داروهای ضدافسردگی فکر کند. به‌علاوه، اگر افسردگی یا اضطراب متوسط تا شدید است، باید مصرف داروهای ضدافسردگی به‌همراه رفتاردرمانی شناختی به‌عنوان اولین درمان موردتوجه باشد. به‌طورکلی، هرچه افسردگی شدید‌تر باشد، احتمال اینکه داروهای ضدافسردگی مفید باشد بیشتر است. برخی از دیگر علائم افسردگی شدید عبارت‌اند از: بی‌لذتی محض، بی‌حسی عاطفی، حس آزردگی و کندتر شدن افکار یا حرکات از حالت معمول. معمولاً می‌گویند اگر فردی علائم زیست‌شناختی افسردگی و افسردگی مالیخولیایی از قبیل اختلال در خواب یا اختلال اشتها، صبح زود بیدار شدن و احساس خستگی شدید در آغاز روز را تجربه کند، احتمال اینکه داروهای ضدافسردگی بتوانند به او کمک کند، بیشتر است. البته شواهد مبتنی بر پژوهش در این مورد بسیار کم است و باید جانب احتیاط را رعایت کرد. از طرفی اگر فرد حس می‌کند آن‌قدر ناخوش است که نمی‌تواند درست فکر کند و از عهده بار روان‌درمانی بربیاید یا اگر صرفاً ترجیح میدهد که از داروهای ضدافسردگی استفاده کند، همه این‌ها علائمی است که نشان میدهد مصرف داروهای ضدافسردگی احتمالاً گزینه مناسبی خواهد بود. یک دلیل دیگر برای استفاده از داروهای ضدافسردگی این است که فرد بخواهد روند بهبود را تسریع کند؛ برای مثال، وقتی بیمار به فکر خودکشی است یا وقتی افسردگی مشکلاتی درزمینه شغل یا روابط او ایجاد کرده است. روان‌درمانی هم گاهی می‌تواند نسبتاً سریع عمل کند اما اغلب ماه‌ها طول می‌کشد تا شاهد تغییر معناداری باشیم، درحالی‌که قرص‌های ضدافسردگی معمولاً ظرف چند هفته می‌توانند فواید چشمگیر خود را نشان دهند.»
از چه داروهایی باید استفاده کرد؟
ابراهیمی در ادامه به این سؤال که چه داروهایی برای درمان افسردگی مؤثرتر است، پاسخ میدهد: «این تصمیمی است که باید در مشورت با پزشک گرفته شود. باوجوداین، خوب است که قبل از صحبت با پزشک تا حدی اطلاعات پایه‌ای راجع به گزینه‌های موجود کسب کرد. چیزی که باید به یاد داشت، این است که کارآزماییهای بالینی نشان داده‌اند که همه داروهای ضدافسردگی‌ای که اکنون برای درمان افسردگی یا اضطراب مجوز گرفته‌اند، برای بیماران اثربخش‌تر از قرص‌های دارونما بوده‌اند. شواهد فعلی نشان میدهد که مؤثرترین داروها برای درمان افسردگی داروهای قدیمی‌ای مانند آمی‌تریپتیلین (که آن را بر اساس ساختار شیمیایی‌اش سه‌حلقه‌ای می‌نامند)، اس‌سیتالوپرام، پاروکستین (که به‌دلیل تأثیر شیمیایی‌شان در مغز، آن‌ها را بازدارنده‌های بازجذب سروتنین می‌نامند) و داروهای جدیدتری مانند میرتازاپین و ونلافکاسین هستند. اثرگذاری داروهای دیگری مانند فلوکستین و سرترالین اندکی کمتر است اما معمولاً اثرات جانبی کمتری نیز دارند. دولوکستین، ونلافکاسین و اس‌سیتالوپرام به یک اندازه در درمان اضطراب مؤثرند و اکثر بیماران بدون هیچ مشکلی آن‌ها را مصرف می‌کنند. گزینه‌های دیگر ازجمله میرتازاپین، سرترالین و فلوکستین هرچند مشکلاتی ایجاد می‌کنند، اما مؤثرند. کوئتیاپین نیز می‌تواند به درمان اضطراب و افسردگی کمک کند اما یکی از اثرات جانبی آن، افزایش وزن است.»
انتظار چه عوارض جانبی‌ای را باید داشت؟
این روان‌درمانگر می‌گوید: «داروهای ضدافسردگی بالقوه می‌توانند عوارض جانبی متعددی داشته باشند اما باید در نظر داشت که اکثر این مشکلات به‌ندرت پیش می‌آیند. باوجوداین، برخی از عوارض این داروها به‌عنوان عوارض جانبی «بسیار معمول» (۱۰درصد از مصرف‌کنندگان آن‌ها را تجربه می‌کنند) و برخی دیگر از عوارض به‌عنوان «معمول» (تجربه‌شده بین ۱ تا ۱۰درصد از مصرف‌کنندگان) طبقه‌بندی می‌شوند. به همین دلیل، افرادی که داروهای ضدافسردگی را مصرف می‌کنند، به‌ویژه در مراحل اولیه درمان، باید تحت نظارت مداوم پزشک باشند. بسیاری از بیماران بالای سی سال، می‌گویند که داروهای بازدارنده بازجذب سروتونین در آن‌ها ایجاد کم‌اشتهایی، حالت تهوع، دل‌پیچه و اختلال جنسی می‌کند. تجربه نشان میدهد که این مشکلات در اکثر بیماران بسیار خفیف‌اند و معمولاً پس از گذشت چند هفته از آغاز داروها از بین می‌روند. داروهای بازدارنده‌ی بازجذب سروتونین همچنین در اوایل مصرف می‌توانند بیمار را دچار حس بی‌قراری و جنب‌‌و‌جوش زیاد کنند. به همین دلیل، معمولاً بهتر است که این داروها را صبح‌ها و به‌همراه صبحانه مصرف کرد. تجربه نشان میدهد که آگاه کردن بیماران درباره‌ی این عوارض جانبی متداول و توضیح اینکه چطور می‌توانند این عوارض را مدیریت کنند، به آن‌ها کمک می‌کند تا بتوانند بهتر داروها را تحمل کنند و این امر حتی اثرگذاری داروها را افزایش میدهد. عوارض جانبی داروهای ضدافسردگی آرام‌بخش مثل میرتازاپین، دولوکستین، آمی‌تریپتیلین و کلومیپرامین که اکثراً ایجاد خواب‌آلودگی می‌کنند، بسیار متفاوت از اثرات داروهای بازدارنده بازجذب سروتونین است. درمان با آرام‌بخش می‌تواند برای افرادی که دچار کم‌خوابی یا بیخوابی هستند، بسیار مؤثر باشد اما اگر بیمار روز بعد احساس گیجی و خواب‌آلودگی داشته باشد، معمولاً در مشورت با پزشک دوز مصرفی را می‌توان به دونیم تقسیم کرد. یکی دیگر از عوارض داروهای ضدافسردگی آرام‌بخش این است که میل بیمار به مصرف نوشابه، بیسکویت، کیک و شیرینی افزایش پیدا می‌کند که البته این مشکل معمولاً می‌تواند با نوشیدن آب و خوردن میوه برطرف شود.»
ابراهیمی در این مورد که آیا داروهای ضدافسردگی در روند روان‌درمانی اختلال ایجاد می‌کنند، با استناد برشواهد محکمی که از کارآزماییهای بالینی وجود دارد، می‌گوید: «مصرف دارو و درمانهای مبتنی بر گفت‌وگو زمانی که هم‌زمان باهم استفاده شوند، اثرگذاری بیشتری خواهند داشت. گرچه این شواهد به‌طور خاص مربوط به رفتاردرمانی شناختی و روان‌درمانی بین‌فردی است، اما احتمالا این اصل درباره ترکیب گونه‌های مختلف درمان دارویی و روان‌درمانی صادق باشد. این مسئله البته اصلاً دور از انتظار نیست. روان‌درمانی بر تغییر نحوه‌ی فکرکردن ما درباره موضوعات مختلف تمرکز دارد؛ رویکردی که بعضی‌اوقات آن را رویکرد بالابه‌پایین می‌نامند. از سوی دیگر، داروها با رویکردی پایین‌به‌بالا، روی زیست‌شناسی عصبی کار می‌کنند. بنابراین درمان با دارو و روان‌درمانی به‌شکلی متفاوت و مکمل یکدیگر اثر می‌کنند. از طرفی هیچ شاهدی برای این ادعا وجود ندارد که داروهای ضدافسردگی توانایی مواجهه بیمار را با عوامل روانی-اجتماعی‌ای که در افسردگی یا اضطرابش نقش داشته، کم می‌کند.»
اگر داروهای ضدافسردگی نتیجه‌بخش نباشد، چه کنیم؟
این روان‌درمانگر مبتنی بر شواهد علمی با اشاره به شائبه فقدان اثربخشی در مصرف داروهای ضدافسردگی می‌گوید: «از شروع درمان افسردگی یا اضطراب با داروهای ضدافسردگی ممکن است بلافاصله علائم کمتر شود اما اثربخشی کامل داروها برای رفع افسردگی معمولاً دو تا سه ماه و برای رفع اضطراب حتی بیشتر از این مدت، زمان لازم دارد. پس اگر در ابتدا تغییری در حال فرد احساس نشد، اغلب بهتر است تا جایی که عواض جانبی داروها قابل‌تحمل است، به مصرف داروها ادامه داد. اگر با گذشت زمان باز هم از مصرف داروها نتیجه‌ای حاصل نشده، بهترین و آسان‌ترین قدم بعدی، امتحان دوز بالاتری از همان دارو است که البته باید در مشورت با پزشک صورت گیرد. پزشک معمولاً با دوز بیست میلی‌گرمی فلوکستین یا پنجاه میلی‌گرمی سرترالین شروع می‌کند. این دوزها اغلب می‌تواند کارساز باشد اما بیمارانی که مشکلات متوسط تا شدید دارند، معمولاً به دوز بالاتری نیاز دارند. اگر دوز بالاتر همان دارو اثربخش نباشد، پزشک ممکن است پیشنهاد استفاده از یک داروی ضدافسردگی دیگر را بدهد. تجربه و البته داده‌های محدودی که در این زمینه وجود دارد، نشان میدهد که حدود ۱۰درصد از بیماران ممکن است قبل از آنکه داروی مناسبشان را پیدا کنند، مجبور به امتحان سه یا چهار داروی ضدافسردگی مختلف شوند. اگر دوز بالاتر داروی اولیه کمکی نکرد، شاید زمان مناسبی باشد که در کنار درمان دارویی، یک نوع روان‌درمانی ساختاریافته مثل رفتاردرمانی شناختی یا روان‌درمانی بین‌فردی را نیز شروع کرد. این شیوه‌‌ها برای اکثر بیماران راهگشا خواهد بود. اما اگر هنوز هم بعد از طی‌کردن این فرآیند هیچ نشانه‌ای از بهبود در علائم دیده نشده، تمامی متخصصان سلامت روان که در درمان نقش داشته‌اند، باید وضعیت را بررسی و در تشخیصشان بازنگری کنند. شاید یک عامل استرس دائمی یا یک مشکل روانی-اجتماعی حل‌نشده وجود دارد که هنوز ایجاد مشکل می‌کند. نکته دیگری که باید به یاد داشت، این است که خوددرمانی با داروهای غیرقانونی می‌تواند درمان افسردگی را به تأخیر بیندازد و فواید داروهای ضدافسردگی را از میان ببرد.»
اما چه وقت و چگونه باید مصرف داروهای ضدافسردگی را متوقف کرد؟ ابراهیمی در این زمینه بیان می‌کند: «شواهد بسیاری وجود دارد که نشان میدهد مصرف داروهای ضدافسردگی برای یک سال یا بیشتر احتمال بازگشت افسردگی و اضطراب و بیماری دوباره را به‌شدت کاهش میدهد. معمولا اکثر بیماران ترجیح می‌دهند به‌محض بهبود، مصرف قرص‌های ضدافسردگی را متوقف کنند. وقتی بیمار با مصرف قرص‌ها حالش بهتر می‌شود، فکر می‌کند که می‌تواند به‌راحتی آن‌ها را قطع کند اما اغلب این‌طور نیست. به‌خصوص در موارد افسردگی متوسط و شدید احتمال زیادی برای بازگشت مجدد بیماری وجود دارد و البته یکی از دلایلی که باعث می‌شود افراد به دنبال قطع سریع قرص‌های ضدافسردگی باشند، این است که بسیاری از افراد ناآگاه تصور می‌کنند که استفاده از داروهای ضدافسردگی ناشی از ضعف عاطفی یا ناتوانی در حل مشکلات است. این‌گونه افراد انتظار دارند که مبتلایان به افسردگی به خودشان تکانی بدهند و خودبه‌خود حالشان را خوب کنند. باوجود شواهد علمی بسیار در مورد نتیجه‌بخش بودن داروهای ضدافسردگی، چنین افکار غلطی گاهی با بی‌اعتقادی به تأثیر داروهای ضدافسردگی همراه می‌شود. اینکه مصرف‌کنندگان داروهای ضدافسردگی معمولاً با قضاوت دوستان، اطرافیان، خانواده‌ها و همکارانشان مواجه می‌شوند، واقعیتی شناخته‌شده است. باوجوداین، هیچ راهنمای خوبی ندیده‌ام که بگوید چطور می‌توان با این رفتارها برخورد کرد. توصیه من این است که برای اطرافیان خود توضیح دهید که افسردگی وضعیتی رنج‌آور و فلج‌کننده است و داروها اثربخش و عوارض جانبی احتمالی، قابل مدیریت هستند. به آن‌ها بگویید که برای همیشه نیاز به قرص ندارید و وقتی بار دیگر حالتان مساعد شود، به‌تدریج مصرف قرص را ترک خواهید کرد. به نظرم شرمی که در مورد مصرف داروهای ضدافسردگی وجود دارد، ارتباط نزدیکی باشرم کلی نسبت به افسردگی و بیماری‌های روانی دارد. هرقدر افراد بتوانند آزادانه‌تر درباره بیماری‌شان و فواید استفاده از دارو صحبت کنند، شرم افسردگی و مصرف داروهای ضدافسردگی کمتر می‌شود.»
