بیمارستانها و مسئله مدیریت پسماند
گروه اجتماعی
دفع و بیخطر کردن پسماندهای بیمارستانی با تولید روزانه حدود ۱۹۰ تن پسماند عفونی، که ۲۷ برابر استاندارد جهانی است همچنان بهعنوان معضلی جدی برای سلامت عمومی و محیط زیست به شمار میرود. این حجم عظیم از زباله، در بسیاری از موارد بهدرستی بیخطر نشده و بههمراه پسماندهای عادی بهصورت غیرقانونی در طبیعت رها شده است.
پسماندها بر اساس قانون مدیریت پسماند، به پنج گروه عادی، صنعتی، پزشکی یا بیمارستانی، کشاورزی و پسماندهای ویژه تقسیمبندی میشوند. پسماندهای بیمارستانی به مواد زائدی اطلاق میشود که در طول فعالیتهای درمانی، تشخیصی یا تحقیقاتی تولید میشوند. این پسماندها به دستههای مختلفی تقسیم میشوند. پسماندهای عفونی شامل مواد آلوده به خون، بافتهای بدن، سرنگها و سایر تجهیزات پزشکی که ممکن است حاوی میکروارگانیسمهای بیماریزا باشند. پسماندهای شیمیایی داروهای منقضی شده، مواد شیمیایی آزمایشگاهی و سایر مواد خطرناک است. پسماندهای عمومی نیز زبالههای غیرعفونی مانند بستهبندیها، کاغذها و مواد غذایی هستند، اما پسماندهای رادیواکتیو مواد زائد ناشی از درمانهای رادیوتراپی را در برمیگیرد.
سالهاست که نگرانی از انباشت و چگونگی امحای پسماندهای بیمارستانی وجود دارد و این موضوع به یکی از چالشهای اینروزهای کارشناسان محیطزیست بدل شده است. در ایران به ازای هر تخت بیمارستانی روزانه بین ۳ تا ۷ کیلوگرم پسماند عفونی تولید میشود، درحالیکه این رقم در کشورهای پیشرفته به یک کیلوگرم هم نمیرسد؛ ۲۰ تا ۳۰ درصد پسماندهای هر تخت بیمارستانی را پسماندهای عفونی تشکیل میدهند. هنوز تعدادی از بیمارستانها و اکثر درمانگاهها در ایران فاقد سیستم ضدعفونی کردن و همچنین امحاء پسماندهای عفونی هستند. باید به شهرداریها هم اشاره کرد، چرا که آنها هم فاقد زیرساختها و تجهیزات لازم برای جمعآوری و دفع پسماندهای بیمارستانی و عفونی هستند. اگر این پسماندها بهدرستی جداسازی و امحا نشوند، بسیار خطرآفرین و مضر خواهند بود و عواقب ناگواری به همراه خواهند داشت. در میان پسماندهای بیمارستانی بخشی از آن عفونی هستند و بخش دیگری نیز پسماندهای تیز و برندهاند که باید از یکدیگر تفکیک شوند. دفن پسماندهای بیمارستانی، علاوه بر آلودگیهای زیستمحیطی و آبهای زیرزمینی، خطر گسترش برخی از بیماریها (مخصوصا بیماریهای واگیردار) را در پی دارد. لذا این امر مستلزم اهمیت و حساسیت بالایی است.
چگونه باید به دفع صحیح و بدون خطر پسماندهای عفونی امیدوار بود؟
بنا بر اعلام مدیر کل دفتر آبوخاک سازمان حفاظت محیطزیست، ١۵ درصد پسماندهای پزشکی که از بیمارستانهای کشور خارج میشوند، خطرناک هستند. بر اساس قانون مدیریت پسماند، تفکیک و امحای پسماندهای بیمارستانی بر عهده بیمارستانهاست و باید قبل از دفن، ضدعفونی شود. اما در حال حاضر با وجود این که بیمارستانها و درمانگاهها فاقد سیستم ضدعفونی و امحاء هستند و ١۵ درصد از پسماندهای بیمارستانی خطرناکاند، چگونه باید به دفع صحیح و بدون خطر این پسماندها امیدوار بود؟
تاکنون اقدامات زیربنایی مهم و اساسی برای ازبین بردن پسماندهای بیمارستانی صورت نپذیرفته و همچنان شیوههای موقتی که برای مناطق کوچک کاربرد دارد و یا روش سنتی دفن کردن مورد استفاده قرار میگیرد.
پسماندهای ویژه طبق قانون مدیریت پسماند در ایران، مصوبه ۹ خرداد ۱۳۸۳ شامل چند گروه اصلی میشود که مهمترین این گروه پسماندها، همین پسماندهای بیمارستانی است. اصول درست این شیوهها در استانداردهای ناظر بر بهداشت محیط و حفاظت محیطزیست از قبیل استاندارد مربوط به ایالات متحده آمریکا و راهنمای «ای سی» مربوط به اتحادیه اروپا است. بیمارستانها و مراکز درمانی باتوجهبه وظیفه اصلی آنها که حفظ و تامین سلامت شهروندان است، باید مراقب آسیبهای بهداشتی و زیستمحیطی که به وجود میآورند، نیز باشند. در این استانداردها به آسیبهای زیستمحیطی پرداخته شده است و سازمان جهانی بهداشت در این زمینه و همچنین اثرات بهداشتی آنها در سال ۱۹۹۹ میلادی با انتشار مجموعهای اقدام به طرح راهنماییهایی برای همه کشورها کرده است که بیشتر آنها در ایران رعایت نمیشود.
تنها ١١ بیمارستان پسماندهای خود را ضدعفونی میکنند
بر طبق آخرین آمار، جدای از درمانگاهها، در حال حاضر ٩٤۵ بیمارستان در ایران وجود دارد که روزانه ۵٠ هزار تن پسماند بیمارستانی تولید میکنند. فاجعهبار اما این است که از این تعداد بیمارستان با تولید این حجم بالای پسماند بیمارستانی و خطرناک، تنها ١١ بیمارستان پسماندهای خود را ضدعفونی میکنند.
باتوجهبه وضعیت ناگوار دفع و امحای پسماندهای بیمارستانی، فاجعه بزرگی در آینده نزدیک، شهروندان و محیطزیست را تهدید میکند. فاجعهای که تبعات زیانباری داشته و ممکن است مهار آن به سادگی پیشگیریاش نباشد و باید دید آیا مسئولان مربوطه این مهم را در دستور کار خود قرار خواهند داد، یا بر رویش سرپوش میگذارند.
این بیتوجهی «خیانت به نسلهای آینده» است
پیشتر «تجارتنیوز» در گزارشی درباره پسماندهای بیمارستانی نوشته بود که مسئولان مربوطه، از وزارت بهداشت تا شهرداریها و سازمان محیط زیست، با وجود وعدههای مکرر و اخطاریههای متعدد، تاکنون نتوانستهاند راهکار مؤثری برای این معضل پیدا کنند و اغلب مسئولیت را به گردن یکدیگر میاندازند. در این گزارش با استناد به گزارشهای رسمی تصریح شده که حجم عظیمی از پسماندهای بیمارستانی در بسیاری از موارد بهدرستی بیخطر نشده و بههمراه پسماندهای عادی به محلهای دفن عمومی مانند کهریزک منتقل میشود.
طبیعتا این شیوه مدیریت، افزون بر تهدید سلامت کارگران پسماند، خطر نشت عوامل بیماریزا به خاک و آبهای زیرزمینی را بهشدت افزایش میدهد. کارشناسان میگویند این بیتوجهی «خیانت به نسلهای آینده» است.
یک نماینده مجلس از صدور ۲۰ اخطار زیست محیطی به بیمارستانهای تهران در پی اعلام شکایات مردمی و گزارشهای رسانهای خبر داده و به خبرگزاری خانه ملت گفته: «بر اساس آمارهای رسمی، میزان تولید زباله بیمارستانی در کشور ۲۷ درصد بالاتر از استاندارد جهانی است، و این رقم به هیچ وجه قابل چشمپوشی نیست.»
«حسین عبدلی»، عضو کمیسیون بهداشت و درمان بیان کرده: «صدور این اخطاریهها، زنگ هشداری جدی درباره وضعیت مدیریت پسماندهای پزشکی در پایتخت است. تداوم تخلفات نمیتواند بدون پاسخ بماند. اخطاریهها باید جدی گرفته شود و نظارتها نیز از حالت مقطعی به فرآیندی منظم تبدیل شود. بدون تردید پیگیری قضایی علیه تخریبکنندگان، راه حفاظت و نجات محیط زیست و گامی موثر در پیشگیری از تداوم وضع موجود است.»
سالهاست که مسئولان وزارت بهداشت و شهرداریها وعده خرید دستگاههای مدرن بیخطرساز و ایجاد سامانههای یکپارچه میدهند، اما بهگفته احسان امانی، کارشناس بهداشت حرفهای، این وعدهها بهدلیل «کمبود بودجه و ضعف مدیریتی» هرگز محقق نشدهاند.
در این میان احسان امانی به پروژه ناموفق راهاندازی دستگاههای زبالهسوز با استانداردهای اروپایی در تهران اشاره کرده که با گذشت سالها همچنان به نتیجه نرسیده است. این وضعیت در سایر شهرهای بزرگ مانند مشهد، شیراز و اهواز نیز دیده میشود و پروژهها نیمهکاره رها شده یا دستگاهها بلااستفاده ماندهاند. افزون بر این، بسیاری از بیمارستانها بهدلیل مشکلات مالی و اجرایی از اجرای قوانین مربوط به تفکیک و بیخطر کردن پسماندها سر باز میزنند. آموزشهای لازم برای کارکنان درمانی نیز کافی نیست.
پسماندهای عفونی میتوانند آبوخاک را آلوده کنند
ندا صالحی از صاحبنظران این حوزه به ما میگوید: «پسماندهای بیمارستانی، از خطرناکترین پسماندهای تولیدشده بهدست بشر امروزین است. این قبیل پسماندها عمدتا در بیمارستانها و مراکز پزشکی و بهداشتی و درمانی تولید میشوند، و حاوی مواد عفونی و شیمیایی بسیار خطرناکی هستند. اگر این قبیل پسماندها، درست و اصولی دفع نشوند، میتوانند آبوخاک (که منابع اصلی تولید غذای انسانها و سایر موجودات زنده هستند) را آلوده کنند.»
این صاحبنظر در ادامه با استناد بر«قانون مدیریت پسماند»، عنوان میکند: «در ماده یکم این قانون، پسماندهای پزشکی به این صورت تعریف شده است: «پسماندهای پزشکی (بیمارستانی) به کلیه پسماندهای عفونی و زیانآور ناشی از بیمارستانها، مراکز بهداشتی، درمانی، آزمایشگاههای تشخیص طبی و سایر مراکز مشابه گفته میشود. سایر پسماندهای خطرناک بیمارستانی از شمول این تعریف خارج است». میبینیم که در این قسمت، قانونگذار، بخشی از پسماندهای خطرناک بیمارستانی را از شمول تعریف آن خارج کرده است و در ماده دوم قانون مذکور، آن را در ذیل «پسماندهای ویژه» تعریف میکند: «پسماندهای ویژه، به کلیه پسماندهایی گفته میشود که به دلیل بالا بودن حداقل یکی از خواص خطرناک از قبیل سمیت، بیماریزایی، قابلیت انفجار یا اشتعال، خورندگی و مشابه آن به مراقبت ویژه نیاز داشته باشد و آن دسته از پسماندهای پزشکی و نیز بخشی از پسماندهای عادی، صنعتی، کشاورزی که نیاز به مدیریت خاص دارند جزء پسماندهای ویژه محسوب میشوند». در قانون ذکر شده، تکلیف پسماندهای پزشکی را مشخص و فروش و دفع این پسماندها با سایر زبالهها را ممنوع میکند. ماده ۱۳ مقرر میدارد: «مخلوط کردن پسماندهای پزشکی با سایر پسماندها و تخلیه و پخش آنها در محیط و یا فروش، استفاده و بازیافت این نوع پسماندها ممنوع است». اما طبق گزارش سالیانه سازمان محیطزیست ایران، فقط ۲۰ درصد بیمارستانهای کشور، پسماندهای خود را طبق قانون و براساس اصول بهداشتی دفع میکنند، و بقیه بیمارستانها و مراکز بهداشتی، پسماندهای خود را با سایر زبالههای شهری دفع میکنند. و از آن جا که بخش بزرگی از زبالههای شهری، در اطراف شهرها، از طریق دفن کردن در خاک و یا بعضا رهاسازی در رودخانهها، دفع میشوند، لذا مواد عفونی و شیمیایی موجود در این پسماندها به آبوخاک راه پیدا کرده و منشا بیماریهای بسیار خطرناکی میشوند.»
لزوم تجهیز بیمارستانها به دانش مدیریت پسماندها
صالحی بیان میکند: «از آنجا که روشهای مختلفی برای دفع پسماندهای بیمارستانی بهکار میرود، شهروندان بهعنوان محور اصلی اجتماع، در معرض مخاطرات حاصل از دفع غیر بهداشتی پسماندهای بیمارستانی قرار دارند، باملاحظه وضعیت کنونی مدیریت پسماندهای بیمارستانی در ایران و باتوجهبه معضلات موجود در این زمینه، در نگاه اول بسیاری، اشکال اساسی را در ناکافی بودن قوانین جاری میبینند. هرچند که بهروزکردن قوانین موجود باتوجهبه قوانین سایر کشورها و استانداردهای بینالمللی، ضروری است، ولی بدون شک باید گفت که مشکل در جاهای دیگر هم است و برای رفع معضلات موجود باید بهدنبال علل دیگری هم بود. باید دانست که متغیرهای زیادی علاوه بر قانون در این فرآیند مهم هستند که باید بهدرستی مدیریت شوند، تا افراد از طریق همان ابزاری که آنان را از بیماری نجات میدهد، بیمار نشوند. لذا در راستای ایمنی شهروندان و سلامت محیطزیست، تجهیز بیمارستانها به دانش روز مدیریت این نوع پسماندها بسیار کارآمد به نظر میرسد، که بر آن اساس ترسیم یک مکانیسم و چارچوب یکپارچه حقوقی به لحاظ نظارت، کنترل، مدیریت و اجرا بسیار ضروری به نظر میرسد، تا به موجب آن با لازمالاجرا کردن قوانین به لحاظ کنترل، نظارت و مدیریت قوانین و مقررات پسماندهای بیمارستانی، خلاءهای موجود را در بخشهای مختلف بهدرستی جبران نماید و بتواند تضمینی بر اجرایی نمودن قوانین و مقررات و دستورالعملهای موجود باشد.»
آنطور که عباس محمدی، فعال محیط زیست نیز میگوید: «با وجود بالا رفتن حجم زبالههای عفونی، به این موضوع توجه نشده و رویه چندان مشخصی هم در دستور کار قرار نگرفته است. هرچند گفته شده که دفن این پسماندها براساس پروتکلهای وزارت بهداشت انجام میشود اما عدم شفافیت در چگونگی این امحاء، نگرانیهایی را در میان حامیان محیط زیست ایجاد کرده است.»
این فعال محیطزیست بیان میکند: «طبق روشهای صحیح مدیریت پسماندهای بیمارستانی، باید زبالههای خطرناک و بیماریزا شناسایی و از زبالههای عادی جدا شود. مطابق قانون این امر برعهده مراکز تولیدکننده یعنی بیمارستانهاست، اما مطابق آمار موجود، بخش عمدهای از این زبالهها در زمین دفن، بخشی دیگر سوزانده و بخشی دیگر روی هم تلنبار میشوند. مطابق ضوابط و روشهای مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی، این پسماندها باید به جای سوزانده شدن در ابتدا بیخطرشوند تا پس از آن بتوان آنها را به بیرون از بیمارستانها حمل کرد.»
محمدی میگوید: «پسماندهای مراکز بهداشتی درمانی بهدلیل بالا بودن حداقل یکی از خواص خطرناک از جمله سمیت و یا قابلیت انفجار یا اشتعال، «پسماندهای ویژه» محسوب میشوند که نیازمند مراقبتهای خاص و مدیریت دقیق هستند. رعایت نکردن اصول بیخطرسازی یا محو کردن صحیح این پسماندها بر بستر غیر ایزوله میتواند منجر به آلودگی خاک و منابع آب زیرزمینی شود، بنابراین مطابق با قوانین مصوب هیئت دولت و نظارت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان حفاظت محیطزیست، باید فرآیند مدیریت این پسماندها انجام شود لذا در راستای کاهش حجم پسماندهای عفونی، آموزش پرسنل مراکز درمانی در زمینه تفکیک، بستهبندی و جمعآوری صحیح آنها اهمیت ویژهای دارد. آموزش بیماران و همراهان آنان نیز نقش مهمی در این فرآیند ایفا میکند که میتواند بهصورت شفاهی یا نصب پلاکاردهای آموزشی انجام شود.»
وی تاکید میکند: «در صورت مدیریت اصولی این نوع پسماندها توسط تولیدکنندگان، امکان جلوگیری از ورود آنها به محیطزیست فراهم میشود. اداره کل حفاظت محیطزیست استانها با نظارت مستمر بر روند مدیریت صحیح این مواد تلاش دارد تا تخلفات را شناسایی کرده و در صورت وقوع تخلف با صدور اخطار زیستمحیطی یا ارجاع پرونده به مراجع قضایی برخورد کند. تمام مراکز درمانی ملزم هستند طبق ضوابط مصوب نسبت به تفکیک دقیق پسماندهای عفونی اقدام کرده تا سلامت عمومی حفظ شود. اجرای کامل این دستورالعملها نقش مهمی در کاهش خطرات ناشی از انتشار عوامل بیماریزا دارد. پسماندهای عفونی در صورت نبود مدیریت اصولی و رهاسازی در محیط، میتوانند به آلودگی خاک و منابع آب زیرزمینی منجر شوند.»
خطرات پسماندهای عفونی، حتی اگر منبعشان کوچک باشد، نباید نادیده گرفته شود
این فعال محیطزیست اضافه میکند: «پسماندهای عفونی باید طبق مفاد فصل هشتم ضوابط و روشهای مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی مدیریت شوند. هر تولیدکننده پسماند پزشکی ویژه موظف است یکی یا ترکیبی از روشهای بیخطرسازی، تصفیه و امحاء را انتخاب کرده و پس از تأیید وزارت بهداشت بهاجرا درآورد. اما این موضوع مغفول مانده و به آسیبها و خطرات این پسماندها کمتر توجه میشود. حال اینکه کادر درمان، کارکنان مراقبتهای بهداشتی و کارکنان تعمیر و نگهداری بیمارستان در معرض خطر قرار دارند. همچنین بیماران در مراکز درمانی یا کسانی که خدمات خانگی دریافت میکنند، بازدیدکنندگان مراکز درمانی، کارگران خدمات پشتیبانی وابسته به مراکز درمانی مانند لاندری، حمل و نقل زباله، و کارگران در تأسیسات دفع زباله مثل زبالهسوزها و حتی افرادی که به جمعآوری زبالهها میپردازند ممکن است با این نوع پسماندها مواجه شوند. خطرات ناشی از این زبالهها، حتی اگر منبعشان کوچک و پراکنده باشد، نباید نادیده گرفته شود، زیرا ممکن است به افرادی که در معرض آنها قرار دارند، آسیب جدی وارد کند. بررسی و اجرای روشهای کاهش حجم و تفکیک زبالههای بیمارستانی در کنار توسعه استراتژیها و نظارت بر شیوههای تفکیک و دفع زبالهها بسیار مؤثر است؛ همچنین انجام فعالیتهای مدیریتی میتواند جنبههای بهداشتی و زیستمحیطی مدیریت پسماندهای بیمارستانی را بهبود بخشد.»
مطابق گزارشهایی که در رسانهها درج شده و مبتنی بر ماده ۱۳ آییننامه اجرایی مدیریت پسماندهای پزشکی، تولیدکنندگان پسماند موظف به شناسایی و آمارگیری پسماندهای تولیدی خود بر اساس دستهبندی «عفونی»، «تیز و برنده»، «شیمیایی-دارویی» و «عادی» هستند و باید این آمارها را به صورت دورهای (ماهانه) و کتبی به « واحد بهداشت محیط» دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مربوطه ارسال نمایند. بسیاری از بیمارستانها با توجه به مشکلات مالی و اجرایی از زیر بار اجرای این مقررات شانه خالی میکنند. در برابر عمل نکردن به قوانین موجود اما ابزارهای قانونی و بازدارنده بهطور کامل بهکار گرفته نمیشود. از سوی دیگر آموزشها و آگاهیهای لازم برای خرید و استفاده از تجهیزات بیخطر کردن زباله نیز موجود نیست.
براین اساس دفع و بیخطر کردن پسماندهای بیمارستانی همچنان بهعنوان معضلی جدی برای سلامت عمومی و محیط زیست کشور مطرح است.
مادامی که این زبالهها بهدرستی مدیریت نشوند، انتقال بیماریهای خطرناک ادامه دارد
علیرضا زالی، رئیس دانشگاه علوم پزشکی بهشتی، بهمنماه سال گذشته در اظهارات خود به ابعاد دیگر تخریب محیط زیست در بیمارستانها اشاره کرد. او با تأکید بر اینکه احداث بیمارستانها نباید به تخریب محیط زیست منجر شود، گفت: «۷۵ درصد بیمارستانهای عمومی تهران بیش از ۵۰ سال قدمت دارند» و الگوی اعتباربخشی آنها قدیمی است. او همچنین به مصرف بالای انرژی در مراکز درمانی اشاره کرد و گفت که مصرف برق در این مراکز ۱۰/۱ برابر استاندارد جهانی و مصرف آب دو برابر است.
زالی افزود که در دوران شیوع کرونا، تولید زباله بیمارستانی در کشور از دو هزار تن به ۷ هزار تن رسید که بهگفته او «با همکاری شهرداریها مدیریت شد». او با اشاره به اهمیت مدیریت پایدار، از کاهش ۱۰ درصدی تولید پسماند و ۷ درصدی مصرف آب در بیمارستانهای تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی بهشتی خبر داد و فرهنگسازی در دانشگاهها را برای نهادینه کردن «مدیریت سبز» ضروری دانست.
مطابق تحلیلهایی که در رسانهها درج شده، «در حالیکه کشورهایی مانند آلمان، سوئد و ژاپن با بهرهگیری از فناوریهای نوین و آموزش مستمر کارکنان، به مدیریت پایدار و ایمن پسماندهای بیمارستانی دست یافتهاند، ایران همچنان با «بحران پنهان» در این زمینه روبهرو است.»
کارشناسان معتقدند تا زمانی که این زبالهها بهدرستی مدیریت نشوند، انتقال بیماریهای خطرناک مانند هپاتیت و ایدز، و همچنین آلودگی هوا و تخریب خاک ادامه خواهد داشت.
دفع و بیخطر کردن پسماندهای بیمارستانی با تولید روزانه حدود ۱۹۰ تن پسماند عفونی، که ۲۷ برابر استاندارد جهانی است همچنان بهعنوان معضلی جدی برای سلامت عمومی و محیط زیست به شمار میرود. این حجم عظیم از زباله، در بسیاری از موارد بهدرستی بیخطر نشده و بههمراه پسماندهای عادی بهصورت غیرقانونی در طبیعت رها شده است.
پسماندها بر اساس قانون مدیریت پسماند، به پنج گروه عادی، صنعتی، پزشکی یا بیمارستانی، کشاورزی و پسماندهای ویژه تقسیمبندی میشوند. پسماندهای بیمارستانی به مواد زائدی اطلاق میشود که در طول فعالیتهای درمانی، تشخیصی یا تحقیقاتی تولید میشوند. این پسماندها به دستههای مختلفی تقسیم میشوند. پسماندهای عفونی شامل مواد آلوده به خون، بافتهای بدن، سرنگها و سایر تجهیزات پزشکی که ممکن است حاوی میکروارگانیسمهای بیماریزا باشند. پسماندهای شیمیایی داروهای منقضی شده، مواد شیمیایی آزمایشگاهی و سایر مواد خطرناک است. پسماندهای عمومی نیز زبالههای غیرعفونی مانند بستهبندیها، کاغذها و مواد غذایی هستند، اما پسماندهای رادیواکتیو مواد زائد ناشی از درمانهای رادیوتراپی را در برمیگیرد.
سالهاست که نگرانی از انباشت و چگونگی امحای پسماندهای بیمارستانی وجود دارد و این موضوع به یکی از چالشهای اینروزهای کارشناسان محیطزیست بدل شده است. در ایران به ازای هر تخت بیمارستانی روزانه بین ۳ تا ۷ کیلوگرم پسماند عفونی تولید میشود، درحالیکه این رقم در کشورهای پیشرفته به یک کیلوگرم هم نمیرسد؛ ۲۰ تا ۳۰ درصد پسماندهای هر تخت بیمارستانی را پسماندهای عفونی تشکیل میدهند. هنوز تعدادی از بیمارستانها و اکثر درمانگاهها در ایران فاقد سیستم ضدعفونی کردن و همچنین امحاء پسماندهای عفونی هستند. باید به شهرداریها هم اشاره کرد، چرا که آنها هم فاقد زیرساختها و تجهیزات لازم برای جمعآوری و دفع پسماندهای بیمارستانی و عفونی هستند. اگر این پسماندها بهدرستی جداسازی و امحا نشوند، بسیار خطرآفرین و مضر خواهند بود و عواقب ناگواری به همراه خواهند داشت. در میان پسماندهای بیمارستانی بخشی از آن عفونی هستند و بخش دیگری نیز پسماندهای تیز و برندهاند که باید از یکدیگر تفکیک شوند. دفن پسماندهای بیمارستانی، علاوه بر آلودگیهای زیستمحیطی و آبهای زیرزمینی، خطر گسترش برخی از بیماریها (مخصوصا بیماریهای واگیردار) را در پی دارد. لذا این امر مستلزم اهمیت و حساسیت بالایی است.
چگونه باید به دفع صحیح و بدون خطر پسماندهای عفونی امیدوار بود؟
بنا بر اعلام مدیر کل دفتر آبوخاک سازمان حفاظت محیطزیست، ١۵ درصد پسماندهای پزشکی که از بیمارستانهای کشور خارج میشوند، خطرناک هستند. بر اساس قانون مدیریت پسماند، تفکیک و امحای پسماندهای بیمارستانی بر عهده بیمارستانهاست و باید قبل از دفن، ضدعفونی شود. اما در حال حاضر با وجود این که بیمارستانها و درمانگاهها فاقد سیستم ضدعفونی و امحاء هستند و ١۵ درصد از پسماندهای بیمارستانی خطرناکاند، چگونه باید به دفع صحیح و بدون خطر این پسماندها امیدوار بود؟
تاکنون اقدامات زیربنایی مهم و اساسی برای ازبین بردن پسماندهای بیمارستانی صورت نپذیرفته و همچنان شیوههای موقتی که برای مناطق کوچک کاربرد دارد و یا روش سنتی دفن کردن مورد استفاده قرار میگیرد.
پسماندهای ویژه طبق قانون مدیریت پسماند در ایران، مصوبه ۹ خرداد ۱۳۸۳ شامل چند گروه اصلی میشود که مهمترین این گروه پسماندها، همین پسماندهای بیمارستانی است. اصول درست این شیوهها در استانداردهای ناظر بر بهداشت محیط و حفاظت محیطزیست از قبیل استاندارد مربوط به ایالات متحده آمریکا و راهنمای «ای سی» مربوط به اتحادیه اروپا است. بیمارستانها و مراکز درمانی باتوجهبه وظیفه اصلی آنها که حفظ و تامین سلامت شهروندان است، باید مراقب آسیبهای بهداشتی و زیستمحیطی که به وجود میآورند، نیز باشند. در این استانداردها به آسیبهای زیستمحیطی پرداخته شده است و سازمان جهانی بهداشت در این زمینه و همچنین اثرات بهداشتی آنها در سال ۱۹۹۹ میلادی با انتشار مجموعهای اقدام به طرح راهنماییهایی برای همه کشورها کرده است که بیشتر آنها در ایران رعایت نمیشود.
تنها ١١ بیمارستان پسماندهای خود را ضدعفونی میکنند
بر طبق آخرین آمار، جدای از درمانگاهها، در حال حاضر ٩٤۵ بیمارستان در ایران وجود دارد که روزانه ۵٠ هزار تن پسماند بیمارستانی تولید میکنند. فاجعهبار اما این است که از این تعداد بیمارستان با تولید این حجم بالای پسماند بیمارستانی و خطرناک، تنها ١١ بیمارستان پسماندهای خود را ضدعفونی میکنند.
باتوجهبه وضعیت ناگوار دفع و امحای پسماندهای بیمارستانی، فاجعه بزرگی در آینده نزدیک، شهروندان و محیطزیست را تهدید میکند. فاجعهای که تبعات زیانباری داشته و ممکن است مهار آن به سادگی پیشگیریاش نباشد و باید دید آیا مسئولان مربوطه این مهم را در دستور کار خود قرار خواهند داد، یا بر رویش سرپوش میگذارند.
این بیتوجهی «خیانت به نسلهای آینده» است
پیشتر «تجارتنیوز» در گزارشی درباره پسماندهای بیمارستانی نوشته بود که مسئولان مربوطه، از وزارت بهداشت تا شهرداریها و سازمان محیط زیست، با وجود وعدههای مکرر و اخطاریههای متعدد، تاکنون نتوانستهاند راهکار مؤثری برای این معضل پیدا کنند و اغلب مسئولیت را به گردن یکدیگر میاندازند. در این گزارش با استناد به گزارشهای رسمی تصریح شده که حجم عظیمی از پسماندهای بیمارستانی در بسیاری از موارد بهدرستی بیخطر نشده و بههمراه پسماندهای عادی به محلهای دفن عمومی مانند کهریزک منتقل میشود.
طبیعتا این شیوه مدیریت، افزون بر تهدید سلامت کارگران پسماند، خطر نشت عوامل بیماریزا به خاک و آبهای زیرزمینی را بهشدت افزایش میدهد. کارشناسان میگویند این بیتوجهی «خیانت به نسلهای آینده» است.
یک نماینده مجلس از صدور ۲۰ اخطار زیست محیطی به بیمارستانهای تهران در پی اعلام شکایات مردمی و گزارشهای رسانهای خبر داده و به خبرگزاری خانه ملت گفته: «بر اساس آمارهای رسمی، میزان تولید زباله بیمارستانی در کشور ۲۷ درصد بالاتر از استاندارد جهانی است، و این رقم به هیچ وجه قابل چشمپوشی نیست.»
«حسین عبدلی»، عضو کمیسیون بهداشت و درمان بیان کرده: «صدور این اخطاریهها، زنگ هشداری جدی درباره وضعیت مدیریت پسماندهای پزشکی در پایتخت است. تداوم تخلفات نمیتواند بدون پاسخ بماند. اخطاریهها باید جدی گرفته شود و نظارتها نیز از حالت مقطعی به فرآیندی منظم تبدیل شود. بدون تردید پیگیری قضایی علیه تخریبکنندگان، راه حفاظت و نجات محیط زیست و گامی موثر در پیشگیری از تداوم وضع موجود است.»
سالهاست که مسئولان وزارت بهداشت و شهرداریها وعده خرید دستگاههای مدرن بیخطرساز و ایجاد سامانههای یکپارچه میدهند، اما بهگفته احسان امانی، کارشناس بهداشت حرفهای، این وعدهها بهدلیل «کمبود بودجه و ضعف مدیریتی» هرگز محقق نشدهاند.
در این میان احسان امانی به پروژه ناموفق راهاندازی دستگاههای زبالهسوز با استانداردهای اروپایی در تهران اشاره کرده که با گذشت سالها همچنان به نتیجه نرسیده است. این وضعیت در سایر شهرهای بزرگ مانند مشهد، شیراز و اهواز نیز دیده میشود و پروژهها نیمهکاره رها شده یا دستگاهها بلااستفاده ماندهاند. افزون بر این، بسیاری از بیمارستانها بهدلیل مشکلات مالی و اجرایی از اجرای قوانین مربوط به تفکیک و بیخطر کردن پسماندها سر باز میزنند. آموزشهای لازم برای کارکنان درمانی نیز کافی نیست.
پسماندهای عفونی میتوانند آبوخاک را آلوده کنند
ندا صالحی از صاحبنظران این حوزه به ما میگوید: «پسماندهای بیمارستانی، از خطرناکترین پسماندهای تولیدشده بهدست بشر امروزین است. این قبیل پسماندها عمدتا در بیمارستانها و مراکز پزشکی و بهداشتی و درمانی تولید میشوند، و حاوی مواد عفونی و شیمیایی بسیار خطرناکی هستند. اگر این قبیل پسماندها، درست و اصولی دفع نشوند، میتوانند آبوخاک (که منابع اصلی تولید غذای انسانها و سایر موجودات زنده هستند) را آلوده کنند.»
این صاحبنظر در ادامه با استناد بر«قانون مدیریت پسماند»، عنوان میکند: «در ماده یکم این قانون، پسماندهای پزشکی به این صورت تعریف شده است: «پسماندهای پزشکی (بیمارستانی) به کلیه پسماندهای عفونی و زیانآور ناشی از بیمارستانها، مراکز بهداشتی، درمانی، آزمایشگاههای تشخیص طبی و سایر مراکز مشابه گفته میشود. سایر پسماندهای خطرناک بیمارستانی از شمول این تعریف خارج است». میبینیم که در این قسمت، قانونگذار، بخشی از پسماندهای خطرناک بیمارستانی را از شمول تعریف آن خارج کرده است و در ماده دوم قانون مذکور، آن را در ذیل «پسماندهای ویژه» تعریف میکند: «پسماندهای ویژه، به کلیه پسماندهایی گفته میشود که به دلیل بالا بودن حداقل یکی از خواص خطرناک از قبیل سمیت، بیماریزایی، قابلیت انفجار یا اشتعال، خورندگی و مشابه آن به مراقبت ویژه نیاز داشته باشد و آن دسته از پسماندهای پزشکی و نیز بخشی از پسماندهای عادی، صنعتی، کشاورزی که نیاز به مدیریت خاص دارند جزء پسماندهای ویژه محسوب میشوند». در قانون ذکر شده، تکلیف پسماندهای پزشکی را مشخص و فروش و دفع این پسماندها با سایر زبالهها را ممنوع میکند. ماده ۱۳ مقرر میدارد: «مخلوط کردن پسماندهای پزشکی با سایر پسماندها و تخلیه و پخش آنها در محیط و یا فروش، استفاده و بازیافت این نوع پسماندها ممنوع است». اما طبق گزارش سالیانه سازمان محیطزیست ایران، فقط ۲۰ درصد بیمارستانهای کشور، پسماندهای خود را طبق قانون و براساس اصول بهداشتی دفع میکنند، و بقیه بیمارستانها و مراکز بهداشتی، پسماندهای خود را با سایر زبالههای شهری دفع میکنند. و از آن جا که بخش بزرگی از زبالههای شهری، در اطراف شهرها، از طریق دفن کردن در خاک و یا بعضا رهاسازی در رودخانهها، دفع میشوند، لذا مواد عفونی و شیمیایی موجود در این پسماندها به آبوخاک راه پیدا کرده و منشا بیماریهای بسیار خطرناکی میشوند.»
لزوم تجهیز بیمارستانها به دانش مدیریت پسماندها
صالحی بیان میکند: «از آنجا که روشهای مختلفی برای دفع پسماندهای بیمارستانی بهکار میرود، شهروندان بهعنوان محور اصلی اجتماع، در معرض مخاطرات حاصل از دفع غیر بهداشتی پسماندهای بیمارستانی قرار دارند، باملاحظه وضعیت کنونی مدیریت پسماندهای بیمارستانی در ایران و باتوجهبه معضلات موجود در این زمینه، در نگاه اول بسیاری، اشکال اساسی را در ناکافی بودن قوانین جاری میبینند. هرچند که بهروزکردن قوانین موجود باتوجهبه قوانین سایر کشورها و استانداردهای بینالمللی، ضروری است، ولی بدون شک باید گفت که مشکل در جاهای دیگر هم است و برای رفع معضلات موجود باید بهدنبال علل دیگری هم بود. باید دانست که متغیرهای زیادی علاوه بر قانون در این فرآیند مهم هستند که باید بهدرستی مدیریت شوند، تا افراد از طریق همان ابزاری که آنان را از بیماری نجات میدهد، بیمار نشوند. لذا در راستای ایمنی شهروندان و سلامت محیطزیست، تجهیز بیمارستانها به دانش روز مدیریت این نوع پسماندها بسیار کارآمد به نظر میرسد، که بر آن اساس ترسیم یک مکانیسم و چارچوب یکپارچه حقوقی به لحاظ نظارت، کنترل، مدیریت و اجرا بسیار ضروری به نظر میرسد، تا به موجب آن با لازمالاجرا کردن قوانین به لحاظ کنترل، نظارت و مدیریت قوانین و مقررات پسماندهای بیمارستانی، خلاءهای موجود را در بخشهای مختلف بهدرستی جبران نماید و بتواند تضمینی بر اجرایی نمودن قوانین و مقررات و دستورالعملهای موجود باشد.»
آنطور که عباس محمدی، فعال محیط زیست نیز میگوید: «با وجود بالا رفتن حجم زبالههای عفونی، به این موضوع توجه نشده و رویه چندان مشخصی هم در دستور کار قرار نگرفته است. هرچند گفته شده که دفن این پسماندها براساس پروتکلهای وزارت بهداشت انجام میشود اما عدم شفافیت در چگونگی این امحاء، نگرانیهایی را در میان حامیان محیط زیست ایجاد کرده است.»
این فعال محیطزیست بیان میکند: «طبق روشهای صحیح مدیریت پسماندهای بیمارستانی، باید زبالههای خطرناک و بیماریزا شناسایی و از زبالههای عادی جدا شود. مطابق قانون این امر برعهده مراکز تولیدکننده یعنی بیمارستانهاست، اما مطابق آمار موجود، بخش عمدهای از این زبالهها در زمین دفن، بخشی دیگر سوزانده و بخشی دیگر روی هم تلنبار میشوند. مطابق ضوابط و روشهای مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی، این پسماندها باید به جای سوزانده شدن در ابتدا بیخطرشوند تا پس از آن بتوان آنها را به بیرون از بیمارستانها حمل کرد.»
محمدی میگوید: «پسماندهای مراکز بهداشتی درمانی بهدلیل بالا بودن حداقل یکی از خواص خطرناک از جمله سمیت و یا قابلیت انفجار یا اشتعال، «پسماندهای ویژه» محسوب میشوند که نیازمند مراقبتهای خاص و مدیریت دقیق هستند. رعایت نکردن اصول بیخطرسازی یا محو کردن صحیح این پسماندها بر بستر غیر ایزوله میتواند منجر به آلودگی خاک و منابع آب زیرزمینی شود، بنابراین مطابق با قوانین مصوب هیئت دولت و نظارت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان حفاظت محیطزیست، باید فرآیند مدیریت این پسماندها انجام شود لذا در راستای کاهش حجم پسماندهای عفونی، آموزش پرسنل مراکز درمانی در زمینه تفکیک، بستهبندی و جمعآوری صحیح آنها اهمیت ویژهای دارد. آموزش بیماران و همراهان آنان نیز نقش مهمی در این فرآیند ایفا میکند که میتواند بهصورت شفاهی یا نصب پلاکاردهای آموزشی انجام شود.»
وی تاکید میکند: «در صورت مدیریت اصولی این نوع پسماندها توسط تولیدکنندگان، امکان جلوگیری از ورود آنها به محیطزیست فراهم میشود. اداره کل حفاظت محیطزیست استانها با نظارت مستمر بر روند مدیریت صحیح این مواد تلاش دارد تا تخلفات را شناسایی کرده و در صورت وقوع تخلف با صدور اخطار زیستمحیطی یا ارجاع پرونده به مراجع قضایی برخورد کند. تمام مراکز درمانی ملزم هستند طبق ضوابط مصوب نسبت به تفکیک دقیق پسماندهای عفونی اقدام کرده تا سلامت عمومی حفظ شود. اجرای کامل این دستورالعملها نقش مهمی در کاهش خطرات ناشی از انتشار عوامل بیماریزا دارد. پسماندهای عفونی در صورت نبود مدیریت اصولی و رهاسازی در محیط، میتوانند به آلودگی خاک و منابع آب زیرزمینی منجر شوند.»
خطرات پسماندهای عفونی، حتی اگر منبعشان کوچک باشد، نباید نادیده گرفته شود
این فعال محیطزیست اضافه میکند: «پسماندهای عفونی باید طبق مفاد فصل هشتم ضوابط و روشهای مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی مدیریت شوند. هر تولیدکننده پسماند پزشکی ویژه موظف است یکی یا ترکیبی از روشهای بیخطرسازی، تصفیه و امحاء را انتخاب کرده و پس از تأیید وزارت بهداشت بهاجرا درآورد. اما این موضوع مغفول مانده و به آسیبها و خطرات این پسماندها کمتر توجه میشود. حال اینکه کادر درمان، کارکنان مراقبتهای بهداشتی و کارکنان تعمیر و نگهداری بیمارستان در معرض خطر قرار دارند. همچنین بیماران در مراکز درمانی یا کسانی که خدمات خانگی دریافت میکنند، بازدیدکنندگان مراکز درمانی، کارگران خدمات پشتیبانی وابسته به مراکز درمانی مانند لاندری، حمل و نقل زباله، و کارگران در تأسیسات دفع زباله مثل زبالهسوزها و حتی افرادی که به جمعآوری زبالهها میپردازند ممکن است با این نوع پسماندها مواجه شوند. خطرات ناشی از این زبالهها، حتی اگر منبعشان کوچک و پراکنده باشد، نباید نادیده گرفته شود، زیرا ممکن است به افرادی که در معرض آنها قرار دارند، آسیب جدی وارد کند. بررسی و اجرای روشهای کاهش حجم و تفکیک زبالههای بیمارستانی در کنار توسعه استراتژیها و نظارت بر شیوههای تفکیک و دفع زبالهها بسیار مؤثر است؛ همچنین انجام فعالیتهای مدیریتی میتواند جنبههای بهداشتی و زیستمحیطی مدیریت پسماندهای بیمارستانی را بهبود بخشد.»
مطابق گزارشهایی که در رسانهها درج شده و مبتنی بر ماده ۱۳ آییننامه اجرایی مدیریت پسماندهای پزشکی، تولیدکنندگان پسماند موظف به شناسایی و آمارگیری پسماندهای تولیدی خود بر اساس دستهبندی «عفونی»، «تیز و برنده»، «شیمیایی-دارویی» و «عادی» هستند و باید این آمارها را به صورت دورهای (ماهانه) و کتبی به « واحد بهداشت محیط» دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مربوطه ارسال نمایند. بسیاری از بیمارستانها با توجه به مشکلات مالی و اجرایی از زیر بار اجرای این مقررات شانه خالی میکنند. در برابر عمل نکردن به قوانین موجود اما ابزارهای قانونی و بازدارنده بهطور کامل بهکار گرفته نمیشود. از سوی دیگر آموزشها و آگاهیهای لازم برای خرید و استفاده از تجهیزات بیخطر کردن زباله نیز موجود نیست.
براین اساس دفع و بیخطر کردن پسماندهای بیمارستانی همچنان بهعنوان معضلی جدی برای سلامت عمومی و محیط زیست کشور مطرح است.
مادامی که این زبالهها بهدرستی مدیریت نشوند، انتقال بیماریهای خطرناک ادامه دارد
علیرضا زالی، رئیس دانشگاه علوم پزشکی بهشتی، بهمنماه سال گذشته در اظهارات خود به ابعاد دیگر تخریب محیط زیست در بیمارستانها اشاره کرد. او با تأکید بر اینکه احداث بیمارستانها نباید به تخریب محیط زیست منجر شود، گفت: «۷۵ درصد بیمارستانهای عمومی تهران بیش از ۵۰ سال قدمت دارند» و الگوی اعتباربخشی آنها قدیمی است. او همچنین به مصرف بالای انرژی در مراکز درمانی اشاره کرد و گفت که مصرف برق در این مراکز ۱۰/۱ برابر استاندارد جهانی و مصرف آب دو برابر است.
زالی افزود که در دوران شیوع کرونا، تولید زباله بیمارستانی در کشور از دو هزار تن به ۷ هزار تن رسید که بهگفته او «با همکاری شهرداریها مدیریت شد». او با اشاره به اهمیت مدیریت پایدار، از کاهش ۱۰ درصدی تولید پسماند و ۷ درصدی مصرف آب در بیمارستانهای تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی بهشتی خبر داد و فرهنگسازی در دانشگاهها را برای نهادینه کردن «مدیریت سبز» ضروری دانست.
مطابق تحلیلهایی که در رسانهها درج شده، «در حالیکه کشورهایی مانند آلمان، سوئد و ژاپن با بهرهگیری از فناوریهای نوین و آموزش مستمر کارکنان، به مدیریت پایدار و ایمن پسماندهای بیمارستانی دست یافتهاند، ایران همچنان با «بحران پنهان» در این زمینه روبهرو است.»
کارشناسان معتقدند تا زمانی که این زبالهها بهدرستی مدیریت نشوند، انتقال بیماریهای خطرناک مانند هپاتیت و ایدز، و همچنین آلودگی هوا و تخریب خاک ادامه خواهد داشت.
