مرکز پژوهش‌های مجلس گزارش داد
موانع پیش روی پزشک خانواده
اگرچه توجه دولت‌های مختلف به «پزشکی خانواده» به‌عنوان یکی از سیاست‌های اصلاحی نظام سلامت معطوف بوده، اما پس از گذشت بیش از دو دهه و با وجود اجرای برنامه‌ها و نسخه‌های پراکنده پزشکی خانواده از‌سوی سازمان‌های مختلف و نیز تکرار این تکلیف قانونی در برنامه‌های توسعه، همچنان در مواجهه با نقاط قوت و ضعف آن ارزیابی جامع و کافی به‌خصوص جهت گسترش برنامه به‌کل کشور وجود ندارد. براین اساس مرکز پژوهش‌های مجلس در تازه‌ترین گزارش خود، ضمن ارائه تصویری از قوانین و مقررات و نیز اشاره‌ای گذرا به برنامه‌های مختلف اجرا شده در زمینه پزشکی خانواده، چالش‌های پیش‌آزمایی نسخه شهری این برنامه را به همراه راهکار‌های ارتقاء وضعیت موجود به‌ویژه برای استفاده سیاستگذاران در گسترش این برنامه برای کل کشور مطرح کرده است.
این برنامه یکی از مهم‌ترین مداخلات پیشنهاد شده برای بهبود کیفیت، هزینه اثربخشی و عدالت در دسترسی و استفاده از خدمات سلامت است. این برنامه رویکردی است که در آن، پزشک خانواده و اعضای تیم او، مسئول ارائه خدمات سلامت جامع، مستمر، هماهنگ، مشارکتی و مبتنی بر فرد و خانواده هستند. پزشکان خانواده در جایگاه نخست مواجهه افراد با نظام مراقبت‌های سلامت قرار دارند؛ بنابراین فارغ از محدودیت‌های سنی، جنسی و غیره باید به ارائه خدمات مداوم و جامع بپردازند. سازمان بهداشت جهانی پزشکی خانواده را به‌عنوان رویکردی در جهت ارتقای کیفیت و برابری در ارائه خدمات سلامت و روشی هزینه اثربخش معرفی می‌کند. چراکه اهداف برنامه پزشکی خانواده؛ ایجاد نظام ارجاع، افزایش پاسخگویی در بازار سلامت، افزایش دسترسی مردم به خدمات سلامت، کاهش هزینه‌های غیرضروری در بازار سلامت و افزایش پوشش خدمات است. در بیانیه آکادمی اروپایی مدرسان پزشکی خانواده در سال ٢٠٠۵ این طرح و نقش آن به‌عنوان اولین نقطه ارتباطی مردم با نظام سلامت و ارائه‌دهنده خدمات از تولد تا مرگ، به‌صورت ممتد و جامع شامل تمامی مشکلات حاد و مزمن و رسیدگی کننده به مشکلات پزشکی افراد با در‌نظر‌گرفتن عوامل زمینه‌ای نظیر عوامل محیطی، روانی، اجتماعی و فرهنگی و دارای توانایی تصمیم‌گیری نسبت به سلامت جمعیت تحت پوشش براساس شیوع و بروز بیماری‌ها تعریف شده است.
کشور‌های مختلفی این برنامه را اجرا کرده‌اند. به‌عنوان مثال کانادا در سال ١٩٦٧ با تغییر نام کالج پزشکی عمومی کانادا به کالج پزشکان خانواده، در مسیر برنامه جدید قرار گرفت. سیستم پزشک خانواده ترکیه نیز یکی از اقدامات اساسی جهت اصلاحات نظام سلامت در این کشور است که سال ٢٠٠۵ به‌عنوان بخشی از تحول سلامت اجرا شد. سیستم مراقبت سلامت در انگلستان نیز شامل سه سطح خدمات پزشکی خانواده، خدمات ادارات بهداشتی محلی و خدمات بیمارستانی است که خدمات اولیه معمولا در تیم‌های کوچکی از پزشکان عمومی (خانواده) ارائه می‌شود. در آمریکا بیش از ۵٠ سال از فعالیت پزشکان خانواده می‌گذرد و اکثر این پزشکان در قالب نظام سلامت یکپارچه و با استفاده از نظام ثبت اطلاعات الکترونیک به ارائه خدمت به بیماران می‌پردازند. دولت چین نیز برای تقویت نظام مراقبت‌های سلامت اولیه، خدمات قراردادی پزشک خانواده را معرفی کرده که از سال ٢٠١٦ این خدمات برای عموم جامعه قابل استفاده و اختیاری است. در ایران نیز در اسناد بالادستی مختلف ازجمله سیاست‌های کلی سلامت و قوانین برنامه‌های توسعه و همچنین قوانین دائمی و بودجه‌های سنواتی مفادی در مورد نظام ارجاع و پزشکی خانواده مصوب شده است. مرکز پژوهش‌ها در گزارشی تحت عنوان «بررسی برنامه پزشکی خانواده در اسناد و قوانین بالادستی و پیش‌آزمایی شهری برنامه در ایران» با هدف شناسایی مسائل پیش‌آزمایی نسخه شهری پزشکی خانواده در استان‌های فارس و مازندران، ضمن طبقه‌بندی و احصای مهم‌ترین مسائل، راهکار‌های ارتقای وضعیت موجود را به‌ویژه برای استفاده سیاستگذاران و مجریان جهت گسترش این برنامه به‌کل شهر‌های کشور ارائه کرده است.
مبتنی‌بر یافته‌های این مطالعه، مسائل شناسایی شده براساس مهم‌ترین نقش‌آفرینان این طرح و به‌منظور حوزه‌های مدیریت منابع انسانی شامل نظام جبران خدمت، جذب، استخدام و به‌کارگیری، آموزش، ارزیابی و مدیریت عملکرد، شرح شغل و بسته خدمات؛ زیرساخت‌ها و پشتیبانی برنامه پزشکی خانواده شامل ساختار و تشکیلات اجرای طرح، فناوری‌های اطلاعات و ارتباطات، تأمین بودجه و منابع مالی و آگاهی‌بخشی و جلب مشارکت عمومی طبقه‌بندی شده است. وجود مسائل متعدد در لایه‌های مختلف باعث شده که طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع آن‌طور که باید به اهداف خود در ارتقای سلامت نرسد.
عدم رشد سرانه متناسب با تورم
بررسی‌های مرکز پژوهش‌های مجلس نشان می‌دهد اگرچه در هنگام شروع نسخه شهری پزشکی خانواده در سال ١٣٩١ مبلغ سرانه کافی بوده، اما پس از گذشت چند سال به‌دلیل عدم رشد سرانه متناسب با تورم، دیگر صرفه اقتصادی نداشته و حتی حقوق مراقبین سلامت به‌عنوان بخشی از دریافتی پزشک خانواده کمتر از حداقل حقوق مصوب کشور در سال ١٤٠٢ بوده است. مسئله دیگر در این زمینه، تأخیر سازمان‌های بیمه‌گر در پرداخت حقوق پزشکان خانواده است. این معوقات بین ٢ تا ٨ ماه باتوجه به منطقه و نوع سازمان بیمه‌گر متغیر بوده است. از طرفی نا‌هماهنگی در پرداخت حقوق و معوقات پزشکان خانواده در برخی شهر‌های استان فارس در مواقعی موجب شد تا پزشکان خانواده دست از کار بکشند. این دیرکرد‌ها به تأخیر در پرداخت به مراقبان سلامت از سوی پزشکان خانواده نیز انجامید. پایین بودن مبلغ سرانه باعث شد تا بسیاری از پزشکان خانواده برای تأمین هزینه‌ها مجبور به افزایش شیفت‌های کاری یا افزایش حجم جمعیت تحت پوشش خود باشند. این‌روش اگرچه در کوتاه‌مدت، عدم کفایت سرانه‌ها را پوشش می‌دهد، اما در بلندمدت باعث می‌شود، بسته‌های خدمتی تعیین شده به‌صورت ناقص ارائه‌شده و کیفیت خدمات کاهش یابد. این اتفاق برای مراقبان سلامت نیز رخ داده و برخی اهداف مهم طرح پزشکی خانواده اعم از بیمار‌یابی فعال و پایش بیماری‌های مزمن در برخی مناطق کمرنگ شده است. به‌عنوان نمونه اگرچه وضعیت بیمار‌یابی مبتلایان به دیابت و فشارخون پس از اجرای برنامه پزشکی خانواده در مقایسه با قبل آن، بهبود قابل‌توجهی داشته اما وضعیت این شاخص در طول سال‌های مختلف اجرای طرح، مطلوب نبوده است.
شرایط مالی نامناسب پزشکان و فعالیت در بازارهای رقیب
مرکز پژوهش‌ها در بخش دیگری از این گزارش، یکی از مسائل اصلی نسخه ٠٢ پزشکی خانواده، را تمرکز آیین‌نامه‌ها و مشوق‌ها بر سطح اول خدمات دانسته و توضیح داده است: کمتر به سطوح بالا‌تر توجه شده و در نتیجه تضعیف ماندگاری پزشکان سطوح بالا‌تر و خروج پیش‌بینی نشده آنان، چالش‌هایی برای طرح پدید آمد. در استان‌های هدف برخی از پزشکانی که ابتدا به‌عنوان متخصص در طرح ثبت‌نام کرده بودند، پس از مدتی به‌راحتی از طرح خارج شدند. درحالی که همچنان اسم آن‌ها در لیست متخصصان طرح باقی مانده بود و در صورت ارجاع، بیماران مورد پذیرش قرار نمی‌گرفتند. از دیگر عوامل تهدید کننده جذب و ماندگاری پزشکان خانواده، فشار بازارهای رقیب بود، بسیاری از پزشکان به دلیل شرایط مالی نامناسب به فعالیت در بازارهای رقیب پزشکی خانواده شامل بازارهای داخلی مانند خدمات زیبایی یا خدمات ترک اعتیاد یا بازارهای خارجی مانند کشور‌های همسایه، فعالیت همزمان در بخش دولتی و خصوصی یا فعالیت همزمان در چند مرکز ارائه کننده خدمت ترغیب شدند.
افزایش ارجاعات غیرضروری
مطابق سند ٠٢ ارجاع در درون سطح اول بین ارائه‌کنندگان خدمات این سطح و ارجاع از سطح اول به سطح دوم و سوم باید مطابق تشخیص پزشک و راهنما‌های بالینی تدوین شده صورت گیرد. از مسائل اجرای طرح پزشکی خانواده در استان‌های فارس و مازندران، ارجاع معکوس است که در یک تعریف ساده، حضور بیماران در سطوح تخصصی بدون تأیید پزشک سطح یک است. این ارجاع گاهی با درخواست خود بیماران رخ داده و در مواردی مداخله پزشکان متخصص این ارجاعات را رقم‌زده است. گاهی بیماران قبل از مراجعه به پزشک خانواده، به پزشک متخصص مراجعه کرده و برای بهره‌مندی از بازپرداخت بیمه‌ها، به‌صورت پسینی به پزشک خانواده مراجعه کرده و خواستار برگه و کد ارجاع بوده‌اند. همچنین در مواردی پزشکان متخصص به علت کم‌شدن حجم مراجعان خود، پزشکان خانواده را برای ارجاعات غیرضروری تحت‌فشار قرار می‌دادند. این مسئله به‌خصوص در استان فارس که بیشتر پزشکان خانواده در ساختار کلینیک‌های بزرگ و چند تخصصی فعالیت می‌کردند بیشتر بوده؛ به این صورت که بیماران یا پزشکان سطوح بالا‌تر، خدماتی را از پزشکان خانواده درخواست می‌کردند که گاهی مورد نیاز بیمار نبود و صرفا القا می‌شده است. این موارد باعث می‌شوند که ارجاعات غیرضروری زیاد شود و نظام ارجاع عملا به اهداف خود در دروازه‌بانی خدمت و کنترل هزینه‌ها نرسد. گرچه در سند ٠٢ محدودیتی کلی برای درصد ارجاع از پزشک خانواده به سطوح بالا‌تر ذکر شده اما در عمل با حذف ارجاع اجباری در نسخه‌های آزمایشی پزشکی خانواده، کارکرد این محدودیت نیز دچار خلل شد.
بسته‌های خدمت باتوجه به‌جایگاه گروه‌های ارائه خدمت طراحی نشده است
مرکز پژوهش‌های مجلس در ادامه این گزارش تصریح کرده است که بنای طرح پزشکی خانواده بر بیمارمحوری است، به این معنا که خدمات ارائه‌شده، باید باتوجه به وضعیت و شرایط بیمار تعریف شده و با همراهی و همکاری او اجرا شود. براین اساس طراحی بسته‌های خدماتی باید به نحوی انجام شود که برای هر منطقه متناسب با بیماری‌های معمول و شایع و شرایط خاص محیطی وطبیعی همان منطقه باشد. اما مطالعه انجام شده در راستای ارزیابی برنامه پزشک خانواده شهری فارس و مازندران حاکی از آن است که بسته‌های خدمت باتوجه به‌جایگاه همه گروه‌های ارائه خدمت طراحی نشده است. در بسته‌های خدمات نسخه ٠٢ به برخی از اعضای تیم سلامت مانند ماما توجه کافی نشده، از یک سو زمان‌سنجی کار ماما به‌درستی انجام نشده، و وظایف غیرمرتبط و زیادی به وی محول می‌شود؛ مانند تزریقات یا خدمات دارویاری که در حیطه تخصص آن‌ها نیست و از سویی دیگر ماما در ارائه خدمات سلامت به مادران استقلال ندارد. علاوه بر این، بسته خدمات به بخشی از بیماری‌های جسمی مانند برخی از بیماری‌های غیرواگیر، مزمن و مادرزادی از یک سو و ابعاد روانی و اجتماعی سلامت از سوی دیگر توجه کافی نداشته است. فقدان راهنما‌های بالینی مصوب برای مدیریت مسائل و بیماری‌های شایع از دیگر مشکلات بسته‌های خدمت عنوان شده است.
بودجه ناکافی پزشک خانواده
بی‌تردید از شروط اصلی موفقیت اجرای طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع، تأمین زیرساخت‌ها و پشتیبانی طرح از سوی سازمان‌های درون‌بخشی و برون بخشی و البته تأمین بودجه است. مرکز پژوهش‌ها عدم تحقق این شروط را به‌عنوان پاشنه‌های آشیل طرح پزشکی خانواده در نسخه شهری برشمرده و نوشته است: ساختار پیش‌بینی شده برای اجرای طرح پزشکی خانواده در سند ٠٢، ساختاری سلسله‌مراتبی با لایه‌های مختلف است. از مقدمات پشتیبانی طرح پزشکی خانواده، هماهنگی در لایه‌های تشکیلاتی ستادی و اجرایی است که در مطالعات پیشین چه در مقام طراحی و چه در مقام اجرا کمتر به آن پرداخته شده است. در مطالعات و شواهد موجود، هماهنگی در سطوح مختلف ارجاع و همکاری‌های بین‌بخشی جزء مسائلی است که بسیار مورد‌توجه قرار‌گرفته اما نکته حائز اهمیت این است که برخی از نا‌هماهنگی‌ها از لایه‌های دیگر نشئت می‌گیرد. از زمان تصویب طرح تاکنون تنها یک جلسه «ستاد ملی برنامه پزشک خانواده» با حضور رئیس‌جمهور وقت برگزار شده که منجر به تصویب سند ٠٢ در سطح هیئت‌وزیران شده است. همچنین در زمینه تأمين مالی، بررسی قوانین بودجه سنواتی حاکی از آن است که ردیف بودجه مربوط به پزشکی خانواده و نظام ارجاع نوسانات بسیاری در سال‌های گذشته داشته و کمتر از برآورد‌ها برای گسترش و حتی حفظ وضعیت موجود پزشکی خانواده در سال‌های مورد نظر بوده است. به رغم رشد اعتبارات اسمی در برخی سال‌ها باتوجه به نرخ تورم سالانه، اعتبارات واقعی این طرح تا سال ١٤٠١ نزولی بوده است. در سال ١٤٠٢، تعیین حدود ٢٦٠ هزار میلیارد ريال در ردیف بودجه مربوط به برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، تغییر جهت مثبت و امیدوارکننده‌ای به‌منظور اجرای برنامه مذکور در سطح کشور پس از گذشت بیش از دو دهه است.
جمع‌بندی و پیشنهاد‌ها
مرکز پژوهش‌ها در جمع‌بندی گزارش خود خاطرنشان کرده است: عدم ارائه خدمات بهداشتی درمانی به شکل پیوسته، قانونگذاران را برآن داشته در دو دهه اخیر دولت را مکلف به اجرای نظام ارجاع با محوریت برنامه پزشکی خانواده کنند. اما به رغم اجرای برنامه‌های پراکنده در‌این‌خصوص توسط سازمان‌های مختلف و نیز تکرار این تکلیف قانونی در برنامه‌های توسعه، آن طور که باید به مرحله اجرا درنیامده و بیشتر محدود به روستا‌ها و شهر‌های کوچک بوده است. البته اجرای آزمایشی برنامه پزشک خانواده در دو استان فارس و مازندران عملیاتی شده ولی اکنون و بعد از دو دهه پیش‌آزمایی برنامه همچنان سیاستگذاران قضاوتی جامع و واضح در‌خصوص نقاط قوت و ضعف آن به جهت استفاده در گسترش برنامه در کشور ندارند. در مطالعه حاضر که به بررسی اجرای نسخه برنامه پزشکی خانواده در دو استان مذکور پرداخته شد، چالش‌های پیش‌آزمایی این برنامه در سه دسته‌بندی: ١-مدیریت منابع (شامل: نظام جبران خدمت، جذب، استخدام و به‌کارگیری، آموزش، ارزیابی و مدیریت عملکرد، شرح شغل و بسته خدمات)، ٢- زیرساخت‌ها و پشتیبانی برنامه پزشکی خانواده (شامل: ساختار و تشکیلات اجرای طرح، فناوری‌های اطلاعات و ارتباطات، تأمين بودجه و منابع مالی) و ٣- آگاهی بخشی و جلب مشارکت عمومی احصا شد. بررسی‌ها نشان داد که ستاد‌های مختلفی در سطوح مختلف جهت راهبری و اجرای برنامه پیش‌بینی شده ولی ضمن اینکه به لحاظ ترکیب ایراداتی به آن‌ها وارد است، جلسات مربوطه نیز به‌صورت منظم و به تعداد کافی برگزار نشده است؛ به طوری که صرفا یک جلسه ستاد ملی پزشک خانواده با حضور رئیس‌جمهور برگزار شد که منجر به تصویب دستورالعمل مربوطه شده است. در کنار این‌ها عدم تأمين منابع مالی کافی یکی از دلایل اصلی عدم گسترش طرح در سطح کشور به شمار می‌رود؛ در‌واقع اعتبارات پیش‌بینی شده برای برنامه کافی نبوده و در برخی سال‌ها نیز با کاهش مواجه بوده است. بنابراین به طورمعمول، میان سرانه پرداختی و هزینه‌های ارائه‌دهندگان خدمات در برنامه پزشکی خانواده تناسب کافی وجود نداشته و تأخیر در پرداخت‌ها نیز عاملی برای تشدید مشکلات مربوطه بوده است، درکنار این مسائل، قرارداد کوتاه‌مدت نیز از عوامل نبود امنیت شغلی کافی پزشکان بوده است. درمان محوری هم از عوامل چالش زای نظام آموزش پزشکی در تحقق هدف مهم پزشکی خانواده مبنی بر پیشگیری و حفظ سلامت جامعه بوده، ضمن اینکه زمان‌بندی نامناسب، فقدان دیدگاه جامعه نگر و متناسب با نیازهای روز و مسائل بهداشتی درمانی جمعیت تحت پوشش در برنامه‌ریزی آموزشی باعث شده تا نتوان به نیازهای حوزه آموزش آن طور که باید پرداخت. نقش رسانه نیز در‌خصوص آموزش به‌اندازه کافی مورد‌توجه قرار نگرفته، به طوری که وظایف مرتبط با آموزش عمومی و فرهنگ‌سازی به‌اندازه کافی در کمیته‌های اجرایی مورد‌توجه قرار نگرفته و آگاهی بخشی به مردم در‌خصوص مزایای برنامه و دریافت خدمات در مسیر ارجاع پزشکی خانواده نیز کافی نبوده است. همچنین در‌خصوص اغنا و جلب مشارکت پزشکان سطوح تخصصی در طرح هم اقدام درخوری صورت نپذیرفته که این مسائل گاهی موجب فشار بر پزشکان خانواده برای ارجاع بیمار به سطوح تخصصی می‌شد. مشوق‌ها نیز بیشتر متمرکز بر سطح اول خدمات بوده و کمتر به سطوح بالا‌تر توجه شده که نتیجه آن خروج پیش‌بینی نشده برخی پزشکان سطوح تخصصی از برنامه بوده است. عدم پیش‌بینی‌های لازم در‌خصوص خروج پزشکان متخصص از برنامه و از طرفی عدم پیش‌بینی سازوکاری به‌منظور اطلاع‌رسانی در‌خصوص پزشکان خارج شده از طرح و متعاقبا ارجاع بیماران به ایشان، نارضایتی مردم را به‌دنبال داشته است.
این مرکز در‌خصوص ارزیابی و پایش برنامه هم به عدم شفافیت در شاخص‌های مورد استفاده دراعمال کسور یا مشوق‌های ارائه‌دهندگان، فقدان جامعیت و کارآمدی ابزار‌های پایش عملکردی اشاره کرده است، علاوه براینکه عملکرد سازمان‌های بیمه نیز در پرداخت‌های تشویقی متفاوت بوده، بعد از گذشت چند سال پرداخت‌های مذکور متوقف شده است. مشوق‌ها و پرداختی‌ها برای حضور در مناطق محروم به دلیل عدم کفایت نتوانسته منجر به توزیع متناسب پزشکان خانواده در سطح شهر‌ها شود و سازوکار‌های انگیزشی برای پوشش جمعیت‌های آسیب‌پذیر به نحو مطلوب اجرا نشده است. یکپارچه نبودن و عملکرد جزیره‌ای سامانه‌های مختلف حوزه سلامت که رکن مهم در تأمین اطلاعات یکپارچه برای ارزیابی و پایش به‌شمار می‌روند هم دلیلی بر فراهم نبودن بستر مناسب برای ارزیابی برنامه بوده که کاربرپسند نبودن، غیرمفید و غیر‌کاربردی بودن اطلاعات و قطعی مکرر سامانه‌ها هم بر چالش‌های مربوط به ارزیابی و پایش برنامه افزوده است.
این مرکز در خاتمه گزارش، پیشنهاداتی چون تعریف دقیق وظایف بین دستگاه‌های ملی و محلی در طرح پزشکی خانواده به‌عنوان یک پروژه اولویت‌دار ملی، استفاده حداکثری از ظرفیت رسانه‌های رسمی و عمومی در جهت ترویج، فرهنگ‌سازی و تبلیغ برنامه، ایجاد سازوکار انگیزشی مؤثر و مبتنی‌بر پلتفرم کاربرپسند برای مردم و بازیگران مختلف برنامه در راستای تشویق به مشارکت حداکثری در اجرای آن و نیز استفاده از ظرفیت‌های غیردولتی، استارت‌آپی و هوش مصنوعی در مراحل مختلف از طراحی تا اجرا و بازنگری و ارتقای برنامه، استقرار نظام جذاب و مبتنی‌بر عملکرد جبران خدمت به‌ویژه با محوریت ذی‌نفع کردن بازیگران مختلف در اجرای هرچه بهتر برنامه و در راستای ارتقای شاخص‌های سلامت، کارآمد‌سازی نظام تأمین مالی با تأکید بر تأمین مالی پایدار و خرید سلامت به‌جای درمان، تقویت زیرساخت‌های اطلاعاتی و تصمیم‌گیری با تمرکز بر درج اطلاعات کاربردی، ساده‌سازی و کاربرپسند کردن سامانه‌ها، یکپارچگی سامانه‌ها و توسعه پرونده الکترونیک سلامت، تقویت مباحث مربوط به پیشگیری، نیازهای سلامتی روز و وظایف تیم پزشکی خانواده در برنامه‌های آموزش علوم پزشکی و ساماندهی بازارهای رقیب پزشکی خانواده به‌ویژه در حوزه خدمات زیبایی و خدمات درمانی سوء‌مصرف مواد را ارائه داده است.
این برنامه یکی از مهم‌ترین مداخلات پیشنهاد شده برای بهبود کیفیت، هزینه اثربخشی و عدالت در دسترسی و استفاده از خدمات سلامت است. این برنامه رویکردی است که در آن، پزشک خانواده و اعضای تیم او، مسئول ارائه خدمات سلامت جامع، مستمر، هماهنگ، مشارکتی و مبتنی بر فرد و خانواده هستند. پزشکان خانواده در جایگاه نخست مواجهه افراد با نظام مراقبت‌های سلامت قرار دارند؛ بنابراین فارغ از محدودیت‌های سنی، جنسی و غیره باید به ارائه خدمات مداوم و جامع بپردازند. سازمان بهداشت جهانی پزشکی خانواده را به‌عنوان رویکردی در جهت ارتقای کیفیت و برابری در ارائه خدمات سلامت و روشی هزینه اثربخش معرفی می‌کند. چراکه اهداف برنامه پزشکی خانواده؛ ایجاد نظام ارجاع، افزایش پاسخگویی در بازار سلامت، افزایش دسترسی مردم به خدمات سلامت، کاهش هزینه‌های غیرضروری در بازار سلامت و افزایش پوشش خدمات است. در بیانیه آکادمی اروپایی مدرسان پزشکی خانواده در سال ٢٠٠۵ این طرح و نقش آن به‌عنوان اولین نقطه ارتباطی مردم با نظام سلامت و ارائه‌دهنده خدمات از تولد تا مرگ، به‌صورت ممتد و جامع شامل تمامی مشکلات حاد و مزمن و رسیدگی کننده به مشکلات پزشکی افراد با در‌نظر‌گرفتن عوامل زمینه‌ای نظیر عوامل محیطی، روانی، اجتماعی و فرهنگی و دارای توانایی تصمیم‌گیری نسبت به سلامت جمعیت تحت پوشش براساس شیوع و بروز بیماری‌ها تعریف شده است.
کشور‌های مختلفی این برنامه را اجرا کرده‌اند. به‌عنوان مثال کانادا در سال ١٩٦٧ با تغییر نام کالج پزشکی عمومی کانادا به کالج پزشکان خانواده، در مسیر برنامه جدید قرار گرفت. سیستم پزشک خانواده ترکیه نیز یکی از اقدامات اساسی جهت اصلاحات نظام سلامت در این کشور است که سال ٢٠٠۵ به‌عنوان بخشی از تحول سلامت اجرا شد. سیستم مراقبت سلامت در انگلستان نیز شامل سه سطح خدمات پزشکی خانواده، خدمات ادارات بهداشتی محلی و خدمات بیمارستانی است که خدمات اولیه معمولا در تیم‌های کوچکی از پزشکان عمومی (خانواده) ارائه می‌شود. در آمریکا بیش از ۵٠ سال از فعالیت پزشکان خانواده می‌گذرد و اکثر این پزشکان در قالب نظام سلامت یکپارچه و با استفاده از نظام ثبت اطلاعات الکترونیک به ارائه خدمت به بیماران می‌پردازند. دولت چین نیز برای تقویت نظام مراقبت‌های سلامت اولیه، خدمات قراردادی پزشک خانواده را معرفی کرده که از سال ٢٠١٦ این خدمات برای عموم جامعه قابل استفاده و اختیاری است. در ایران نیز در اسناد بالادستی مختلف ازجمله سیاست‌های کلی سلامت و قوانین برنامه‌های توسعه و همچنین قوانین دائمی و بودجه‌های سنواتی مفادی در مورد نظام ارجاع و پزشکی خانواده مصوب شده است. مرکز پژوهش‌ها در گزارشی تحت عنوان «بررسی برنامه پزشکی خانواده در اسناد و قوانین بالادستی و پیش‌آزمایی شهری برنامه در ایران» با هدف شناسایی مسائل پیش‌آزمایی نسخه شهری پزشکی خانواده در استان‌های فارس و مازندران، ضمن طبقه‌بندی و احصای مهم‌ترین مسائل، راهکار‌های ارتقای وضعیت موجود را به‌ویژه برای استفاده سیاستگذاران و مجریان جهت گسترش این برنامه به‌کل شهر‌های کشور ارائه کرده است.
مبتنی‌بر یافته‌های این مطالعه، مسائل شناسایی شده براساس مهم‌ترین نقش‌آفرینان این طرح و به‌منظور حوزه‌های مدیریت منابع انسانی شامل نظام جبران خدمت، جذب، استخدام و به‌کارگیری، آموزش، ارزیابی و مدیریت عملکرد، شرح شغل و بسته خدمات؛ زیرساخت‌ها و پشتیبانی برنامه پزشکی خانواده شامل ساختار و تشکیلات اجرای طرح، فناوری‌های اطلاعات و ارتباطات، تأمین بودجه و منابع مالی و آگاهی‌بخشی و جلب مشارکت عمومی طبقه‌بندی شده است. وجود مسائل متعدد در لایه‌های مختلف باعث شده که طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع آن‌طور که باید به اهداف خود در ارتقای سلامت نرسد.
عدم رشد سرانه متناسب با تورم
بررسی‌های مرکز پژوهش‌های مجلس نشان می‌دهد اگرچه در هنگام شروع نسخه شهری پزشکی خانواده در سال ١٣٩١ مبلغ سرانه کافی بوده، اما پس از گذشت چند سال به‌دلیل عدم رشد سرانه متناسب با تورم، دیگر صرفه اقتصادی نداشته و حتی حقوق مراقبین سلامت به‌عنوان بخشی از دریافتی پزشک خانواده کمتر از حداقل حقوق مصوب کشور در سال ١٤٠٢ بوده است. مسئله دیگر در این زمینه، تأخیر سازمان‌های بیمه‌گر در پرداخت حقوق پزشکان خانواده است. این معوقات بین ٢ تا ٨ ماه باتوجه به منطقه و نوع سازمان بیمه‌گر متغیر بوده است. از طرفی نا‌هماهنگی در پرداخت حقوق و معوقات پزشکان خانواده در برخی شهر‌های استان فارس در مواقعی موجب شد تا پزشکان خانواده دست از کار بکشند. این دیرکرد‌ها به تأخیر در پرداخت به مراقبان سلامت از سوی پزشکان خانواده نیز انجامید. پایین بودن مبلغ سرانه باعث شد تا بسیاری از پزشکان خانواده برای تأمین هزینه‌ها مجبور به افزایش شیفت‌های کاری یا افزایش حجم جمعیت تحت پوشش خود باشند. این‌روش اگرچه در کوتاه‌مدت، عدم کفایت سرانه‌ها را پوشش می‌دهد، اما در بلندمدت باعث می‌شود، بسته‌های خدمتی تعیین شده به‌صورت ناقص ارائه‌شده و کیفیت خدمات کاهش یابد. این اتفاق برای مراقبان سلامت نیز رخ داده و برخی اهداف مهم طرح پزشکی خانواده اعم از بیمار‌یابی فعال و پایش بیماری‌های مزمن در برخی مناطق کمرنگ شده است. به‌عنوان نمونه اگرچه وضعیت بیمار‌یابی مبتلایان به دیابت و فشارخون پس از اجرای برنامه پزشکی خانواده در مقایسه با قبل آن، بهبود قابل‌توجهی داشته اما وضعیت این شاخص در طول سال‌های مختلف اجرای طرح، مطلوب نبوده است.
شرایط مالی نامناسب پزشکان و فعالیت در بازارهای رقیب
مرکز پژوهش‌ها در بخش دیگری از این گزارش، یکی از مسائل اصلی نسخه ٠٢ پزشکی خانواده، را تمرکز آیین‌نامه‌ها و مشوق‌ها بر سطح اول خدمات دانسته و توضیح داده است: کمتر به سطوح بالا‌تر توجه شده و در نتیجه تضعیف ماندگاری پزشکان سطوح بالا‌تر و خروج پیش‌بینی نشده آنان، چالش‌هایی برای طرح پدید آمد. در استان‌های هدف برخی از پزشکانی که ابتدا به‌عنوان متخصص در طرح ثبت‌نام کرده بودند، پس از مدتی به‌راحتی از طرح خارج شدند. درحالی که همچنان اسم آن‌ها در لیست متخصصان طرح باقی مانده بود و در صورت ارجاع، بیماران مورد پذیرش قرار نمی‌گرفتند. از دیگر عوامل تهدید کننده جذب و ماندگاری پزشکان خانواده، فشار بازارهای رقیب بود، بسیاری از پزشکان به دلیل شرایط مالی نامناسب به فعالیت در بازارهای رقیب پزشکی خانواده شامل بازارهای داخلی مانند خدمات زیبایی یا خدمات ترک اعتیاد یا بازارهای خارجی مانند کشور‌های همسایه، فعالیت همزمان در بخش دولتی و خصوصی یا فعالیت همزمان در چند مرکز ارائه کننده خدمت ترغیب شدند.
افزایش ارجاعات غیرضروری
مطابق سند ٠٢ ارجاع در درون سطح اول بین ارائه‌کنندگان خدمات این سطح و ارجاع از سطح اول به سطح دوم و سوم باید مطابق تشخیص پزشک و راهنما‌های بالینی تدوین شده صورت گیرد. از مسائل اجرای طرح پزشکی خانواده در استان‌های فارس و مازندران، ارجاع معکوس است که در یک تعریف ساده، حضور بیماران در سطوح تخصصی بدون تأیید پزشک سطح یک است. این ارجاع گاهی با درخواست خود بیماران رخ داده و در مواردی مداخله پزشکان متخصص این ارجاعات را رقم‌زده است. گاهی بیماران قبل از مراجعه به پزشک خانواده، به پزشک متخصص مراجعه کرده و برای بهره‌مندی از بازپرداخت بیمه‌ها، به‌صورت پسینی به پزشک خانواده مراجعه کرده و خواستار برگه و کد ارجاع بوده‌اند. همچنین در مواردی پزشکان متخصص به علت کم‌شدن حجم مراجعان خود، پزشکان خانواده را برای ارجاعات غیرضروری تحت‌فشار قرار می‌دادند. این مسئله به‌خصوص در استان فارس که بیشتر پزشکان خانواده در ساختار کلینیک‌های بزرگ و چند تخصصی فعالیت می‌کردند بیشتر بوده؛ به این صورت که بیماران یا پزشکان سطوح بالا‌تر، خدماتی را از پزشکان خانواده درخواست می‌کردند که گاهی مورد نیاز بیمار نبود و صرفا القا می‌شده است. این موارد باعث می‌شوند که ارجاعات غیرضروری زیاد شود و نظام ارجاع عملا به اهداف خود در دروازه‌بانی خدمت و کنترل هزینه‌ها نرسد. گرچه در سند ٠٢ محدودیتی کلی برای درصد ارجاع از پزشک خانواده به سطوح بالا‌تر ذکر شده اما در عمل با حذف ارجاع اجباری در نسخه‌های آزمایشی پزشکی خانواده، کارکرد این محدودیت نیز دچار خلل شد.
بسته‌های خدمت باتوجه به‌جایگاه گروه‌های ارائه خدمت طراحی نشده است
مرکز پژوهش‌های مجلس در ادامه این گزارش تصریح کرده است که بنای طرح پزشکی خانواده بر بیمارمحوری است، به این معنا که خدمات ارائه‌شده، باید باتوجه به وضعیت و شرایط بیمار تعریف شده و با همراهی و همکاری او اجرا شود. براین اساس طراحی بسته‌های خدماتی باید به نحوی انجام شود که برای هر منطقه متناسب با بیماری‌های معمول و شایع و شرایط خاص محیطی وطبیعی همان منطقه باشد. اما مطالعه انجام شده در راستای ارزیابی برنامه پزشک خانواده شهری فارس و مازندران حاکی از آن است که بسته‌های خدمت باتوجه به‌جایگاه همه گروه‌های ارائه خدمت طراحی نشده است. در بسته‌های خدمات نسخه ٠٢ به برخی از اعضای تیم سلامت مانند ماما توجه کافی نشده، از یک سو زمان‌سنجی کار ماما به‌درستی انجام نشده، و وظایف غیرمرتبط و زیادی به وی محول می‌شود؛ مانند تزریقات یا خدمات دارویاری که در حیطه تخصص آن‌ها نیست و از سویی دیگر ماما در ارائه خدمات سلامت به مادران استقلال ندارد. علاوه بر این، بسته خدمات به بخشی از بیماری‌های جسمی مانند برخی از بیماری‌های غیرواگیر، مزمن و مادرزادی از یک سو و ابعاد روانی و اجتماعی سلامت از سوی دیگر توجه کافی نداشته است. فقدان راهنما‌های بالینی مصوب برای مدیریت مسائل و بیماری‌های شایع از دیگر مشکلات بسته‌های خدمت عنوان شده است.
بودجه ناکافی پزشک خانواده
بی‌تردید از شروط اصلی موفقیت اجرای طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع، تأمین زیرساخت‌ها و پشتیبانی طرح از سوی سازمان‌های درون‌بخشی و برون بخشی و البته تأمین بودجه است. مرکز پژوهش‌ها عدم تحقق این شروط را به‌عنوان پاشنه‌های آشیل طرح پزشکی خانواده در نسخه شهری برشمرده و نوشته است: ساختار پیش‌بینی شده برای اجرای طرح پزشکی خانواده در سند ٠٢، ساختاری سلسله‌مراتبی با لایه‌های مختلف است. از مقدمات پشتیبانی طرح پزشکی خانواده، هماهنگی در لایه‌های تشکیلاتی ستادی و اجرایی است که در مطالعات پیشین چه در مقام طراحی و چه در مقام اجرا کمتر به آن پرداخته شده است. در مطالعات و شواهد موجود، هماهنگی در سطوح مختلف ارجاع و همکاری‌های بین‌بخشی جزء مسائلی است که بسیار مورد‌توجه قرار‌گرفته اما نکته حائز اهمیت این است که برخی از نا‌هماهنگی‌ها از لایه‌های دیگر نشئت می‌گیرد. از زمان تصویب طرح تاکنون تنها یک جلسه «ستاد ملی برنامه پزشک خانواده» با حضور رئیس‌جمهور وقت برگزار شده که منجر به تصویب سند ٠٢ در سطح هیئت‌وزیران شده است. همچنین در زمینه تأمين مالی، بررسی قوانین بودجه سنواتی حاکی از آن است که ردیف بودجه مربوط به پزشکی خانواده و نظام ارجاع نوسانات بسیاری در سال‌های گذشته داشته و کمتر از برآورد‌ها برای گسترش و حتی حفظ وضعیت موجود پزشکی خانواده در سال‌های مورد نظر بوده است. به رغم رشد اعتبارات اسمی در برخی سال‌ها باتوجه به نرخ تورم سالانه، اعتبارات واقعی این طرح تا سال ١٤٠١ نزولی بوده است. در سال ١٤٠٢، تعیین حدود ٢٦٠ هزار میلیارد ريال در ردیف بودجه مربوط به برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، تغییر جهت مثبت و امیدوارکننده‌ای به‌منظور اجرای برنامه مذکور در سطح کشور پس از گذشت بیش از دو دهه است.
جمع‌بندی و پیشنهاد‌ها
مرکز پژوهش‌ها در جمع‌بندی گزارش خود خاطرنشان کرده است: عدم ارائه خدمات بهداشتی درمانی به شکل پیوسته، قانونگذاران را برآن داشته در دو دهه اخیر دولت را مکلف به اجرای نظام ارجاع با محوریت برنامه پزشکی خانواده کنند. اما به رغم اجرای برنامه‌های پراکنده در‌این‌خصوص توسط سازمان‌های مختلف و نیز تکرار این تکلیف قانونی در برنامه‌های توسعه، آن طور که باید به مرحله اجرا درنیامده و بیشتر محدود به روستا‌ها و شهر‌های کوچک بوده است. البته اجرای آزمایشی برنامه پزشک خانواده در دو استان فارس و مازندران عملیاتی شده ولی اکنون و بعد از دو دهه پیش‌آزمایی برنامه همچنان سیاستگذاران قضاوتی جامع و واضح در‌خصوص نقاط قوت و ضعف آن به جهت استفاده در گسترش برنامه در کشور ندارند. در مطالعه حاضر که به بررسی اجرای نسخه برنامه پزشکی خانواده در دو استان مذکور پرداخته شد، چالش‌های پیش‌آزمایی این برنامه در سه دسته‌بندی: ١-مدیریت منابع (شامل: نظام جبران خدمت، جذب، استخدام و به‌کارگیری، آموزش، ارزیابی و مدیریت عملکرد، شرح شغل و بسته خدمات)، ٢- زیرساخت‌ها و پشتیبانی برنامه پزشکی خانواده (شامل: ساختار و تشکیلات اجرای طرح، فناوری‌های اطلاعات و ارتباطات، تأمين بودجه و منابع مالی) و ٣- آگاهی بخشی و جلب مشارکت عمومی احصا شد. بررسی‌ها نشان داد که ستاد‌های مختلفی در سطوح مختلف جهت راهبری و اجرای برنامه پیش‌بینی شده ولی ضمن اینکه به لحاظ ترکیب ایراداتی به آن‌ها وارد است، جلسات مربوطه نیز به‌صورت منظم و به تعداد کافی برگزار نشده است؛ به طوری که صرفا یک جلسه ستاد ملی پزشک خانواده با حضور رئیس‌جمهور برگزار شد که منجر به تصویب دستورالعمل مربوطه شده است. در کنار این‌ها عدم تأمين منابع مالی کافی یکی از دلایل اصلی عدم گسترش طرح در سطح کشور به شمار می‌رود؛ در‌واقع اعتبارات پیش‌بینی شده برای برنامه کافی نبوده و در برخی سال‌ها نیز با کاهش مواجه بوده است. بنابراین به طورمعمول، میان سرانه پرداختی و هزینه‌های ارائه‌دهندگان خدمات در برنامه پزشکی خانواده تناسب کافی وجود نداشته و تأخیر در پرداخت‌ها نیز عاملی برای تشدید مشکلات مربوطه بوده است، درکنار این مسائل، قرارداد کوتاه‌مدت نیز از عوامل نبود امنیت شغلی کافی پزشکان بوده است. درمان محوری هم از عوامل چالش زای نظام آموزش پزشکی در تحقق هدف مهم پزشکی خانواده مبنی بر پیشگیری و حفظ سلامت جامعه بوده، ضمن اینکه زمان‌بندی نامناسب، فقدان دیدگاه جامعه نگر و متناسب با نیازهای روز و مسائل بهداشتی درمانی جمعیت تحت پوشش در برنامه‌ریزی آموزشی باعث شده تا نتوان به نیازهای حوزه آموزش آن طور که باید پرداخت. نقش رسانه نیز در‌خصوص آموزش به‌اندازه کافی مورد‌توجه قرار نگرفته، به طوری که وظایف مرتبط با آموزش عمومی و فرهنگ‌سازی به‌اندازه کافی در کمیته‌های اجرایی مورد‌توجه قرار نگرفته و آگاهی بخشی به مردم در‌خصوص مزایای برنامه و دریافت خدمات در مسیر ارجاع پزشکی خانواده نیز کافی نبوده است. همچنین در‌خصوص اغنا و جلب مشارکت پزشکان سطوح تخصصی در طرح هم اقدام درخوری صورت نپذیرفته که این مسائل گاهی موجب فشار بر پزشکان خانواده برای ارجاع بیمار به سطوح تخصصی می‌شد. مشوق‌ها نیز بیشتر متمرکز بر سطح اول خدمات بوده و کمتر به سطوح بالا‌تر توجه شده که نتیجه آن خروج پیش‌بینی نشده برخی پزشکان سطوح تخصصی از برنامه بوده است. عدم پیش‌بینی‌های لازم در‌خصوص خروج پزشکان متخصص از برنامه و از طرفی عدم پیش‌بینی سازوکاری به‌منظور اطلاع‌رسانی در‌خصوص پزشکان خارج شده از طرح و متعاقبا ارجاع بیماران به ایشان، نارضایتی مردم را به‌دنبال داشته است.
این مرکز در‌خصوص ارزیابی و پایش برنامه هم به عدم شفافیت در شاخص‌های مورد استفاده دراعمال کسور یا مشوق‌های ارائه‌دهندگان، فقدان جامعیت و کارآمدی ابزار‌های پایش عملکردی اشاره کرده است، علاوه براینکه عملکرد سازمان‌های بیمه نیز در پرداخت‌های تشویقی متفاوت بوده، بعد از گذشت چند سال پرداخت‌های مذکور متوقف شده است. مشوق‌ها و پرداختی‌ها برای حضور در مناطق محروم به دلیل عدم کفایت نتوانسته منجر به توزیع متناسب پزشکان خانواده در سطح شهر‌ها شود و سازوکار‌های انگیزشی برای پوشش جمعیت‌های آسیب‌پذیر به نحو مطلوب اجرا نشده است. یکپارچه نبودن و عملکرد جزیره‌ای سامانه‌های مختلف حوزه سلامت که رکن مهم در تأمین اطلاعات یکپارچه برای ارزیابی و پایش به‌شمار می‌روند هم دلیلی بر فراهم نبودن بستر مناسب برای ارزیابی برنامه بوده که کاربرپسند نبودن، غیرمفید و غیر‌کاربردی بودن اطلاعات و قطعی مکرر سامانه‌ها هم بر چالش‌های مربوط به ارزیابی و پایش برنامه افزوده است.
این مرکز در خاتمه گزارش، پیشنهاداتی چون تعریف دقیق وظایف بین دستگاه‌های ملی و محلی در طرح پزشکی خانواده به‌عنوان یک پروژه اولویت‌دار ملی، استفاده حداکثری از ظرفیت رسانه‌های رسمی و عمومی در جهت ترویج، فرهنگ‌سازی و تبلیغ برنامه، ایجاد سازوکار انگیزشی مؤثر و مبتنی‌بر پلتفرم کاربرپسند برای مردم و بازیگران مختلف برنامه در راستای تشویق به مشارکت حداکثری در اجرای آن و نیز استفاده از ظرفیت‌های غیردولتی، استارت‌آپی و هوش مصنوعی در مراحل مختلف از طراحی تا اجرا و بازنگری و ارتقای برنامه، استقرار نظام جذاب و مبتنی‌بر عملکرد جبران خدمت به‌ویژه با محوریت ذی‌نفع کردن بازیگران مختلف در اجرای هرچه بهتر برنامه و در راستای ارتقای شاخص‌های سلامت، کارآمد‌سازی نظام تأمین مالی با تأکید بر تأمین مالی پایدار و خرید سلامت به‌جای درمان، تقویت زیرساخت‌های اطلاعاتی و تصمیم‌گیری با تمرکز بر درج اطلاعات کاربردی، ساده‌سازی و کاربرپسند کردن سامانه‌ها، یکپارچگی سامانه‌ها و توسعه پرونده الکترونیک سلامت، تقویت مباحث مربوط به پیشگیری، نیازهای سلامتی روز و وظایف تیم پزشکی خانواده در برنامه‌های آموزش علوم پزشکی و ساماندهی بازارهای رقیب پزشکی خانواده به‌ویژه در حوزه خدمات زیبایی و خدمات درمانی سوء‌مصرف مواد را ارائه داده است.
