مسیر ناکام پزشک خانواده
گروه اجتماعی
این‌روز‌ها دوباره زمزمه پزشک خانواده و نظام ارجاع به گوش می‌رسد، طرحی که وزیر بهداشت اجرای آن را یکی از برنامه‌های مهم این وزارتخانه دانسته و به‌عنوان یک کار بزرگ و ملی از آن یاد کرده است که جهت‌گیری سیستم بهداشت و درمان را اصلاح و از هدررفتن نیرو‌ها و منابع و مسائل مالی پیشگیری می‌کند اما مشخص نیست این بار پزشک خانواده به چه سرنوشتی دچار شود. این طرح هیچ‌گاه اجرایی نشده است، هر‌چند در دوره سکانداری مرضیه وحید دستجردی بر وزارت بهداشت، در دو استان مازندران و فارس، به شکل آزمایشی اجرا شد، ولی پس‌از‌آن مسکوت ماند.
برنامه پزشک خانواده از سال ۱۳۸۱ به تدریج در نظام سلامت کشور مطرح و اجرای آن از روستا‌ها و شهر‌های زیر ٢٠ هزار نفر از سال ١٣٨٤ آغاز شد. این طرح با یکسری تغییرات در سال ۱۳۸۹ در سه استان سیستان و بلوچستان، چهارمحال و بختیاری و خوزستان برپایه نسخه معروف به ٠١ پایه‌گذاری و با کمی تغییرات، اجرای نسخه ٠٢ به سه استان فارس، مازندران و سیستان و بلوچستان اعلام شد. علیرغم اینکه مقدمات اجرای آن در دانشگاه‌های تهران و شهید بهشتی نیز فراهم شده بود اما سرانجام به دو استان فارس و مازندران محدود ماند و حالا با گذشت بیش از دو دهه از استراتژی پزشک خانواده، نظام سلامت کشور نتوانسته این برنامه را اجرایی کند.
به‌تازگی محمدرضا ظفرقندی، وزیر بهداشت ازاین طرح به عنوان مهم‌ترین برنامه این وزارتخانه درسال جاری یاد کرده و گفته است: «امسال براساس برنامه هفتم توسعه و تأکید رئیس‌جمهور عملیاتی می‌شود.» با این حال پرسشی که مطرح می‌شود، این است که آیا وزارت بهداشت می‌تواند آن را در ساختار کنونی بهداشت و درمان کشور نهادینه و اجرایی کند؟
پزشک خانواده با مدل قبلی، نجات‌بخش نظام سلامت نیست
داریوش چیوایی، کارشناس نظام سلامت در‌این‌باره به «رسالت» می‌گوید: «پزشک خانواده، به رغم تأکیدات قانونی چند دهه‌ای بر زمین مانده و مسئولان معتقدند این طرح جزء راه‌حل‌هایی است که در صورت عدم تحقق، نظام سلامت را با مشکلات و گرفتاری‌های عدیده‌ای مواجه خواهد کرد، ولی تا به امروز با گذشت بیست و چند سال از اولین‌باری که بحث پزشک خانواده مطرح‌شده، همچنان نسخه‌ای که بتواند پاسخگوی نیاز‌ها باشد، در وسعت کشور به‌هیچ‌وجه اجرایی نشده است. اگرچه باتوجه به تأکیدات رئیس‌جمهور و وزیر بهداشت، این عزم سیاسی در حال حاضر وجود دارد، ولی در حوزه‌های سیاستی، موضوع عزم سیاسی و خواست حاکمیتی برای اجرای طرح‌های مهم و اصلاحات نظام سلامت، شرط لازم است اما کافی نیست. شروط دیگری هم باید مدنظر باشد و در این زمینه وجود یک برنامه عملیاتی مناسب و تامین منابع بسیار حائز اهمیت است. منظور از منابع، فقط تنگنا‌های مالی نیست، کمبود نیروی انسانی نیز مطرح است، لذا برای اجرای این طرح علاوه بر عزم سیاست‌گذاران و مسئولین عالی‌رتبه نظام، باید منابع مالی و انسانی نیز به طور همزمان دیده شده و برنامه‌ریزی درستی صورت بگیرد. با این وجود به جز چند تصویر از جلسات رئیس‌جمهور برای اجرای پزشک خانواده، موضوع خاص دیگری مطرح نشده است. البته ناظر براینکه رئیس دولت چهاردهم به طور خاص کارشناس حوزه سلامت است، برگزاری این جلسات به‌خودی‌خود اهمیت دارد اما در اصل موضوع، با موانعی مواجهیم که تا این موانع برطرف نشود، این طرح امکان اجرایی شدن ندارد.»
این کارشناس در ادامه عنوان می‌کند: «حتی اگر تمام موارد لازم در حوزه اصلاحات نظام سلامت را برای اجرای این طرح ملی در اختیار داشته باشیم، بازهم این پرسش به ذهن متبادر می‌شود که آیا آنچه از آن به‌عنوان پزشک خانواده یاد می‌شود، با گذشت این همه سال که چنین طرحی مطرح بوده، می‌تواند برای نظام سلامت مؤثر باشد؟ در دنیایی که هوش مصنوعی بسیاری از کار‌ها را انجام می‌دهد و اساسا مسائل اقتصادی و سبک زندگی به شکل جدی تغییر کرده و به همین نسبت سیمای بیماری‌ها تغییراتی داشته، آیا نسخه‌ای از پزشک خانواده که بیست سال پیش در ذهنمان بوده، می‌تواند نسخه نجات بخش امروز نظام سلامت کشور باشد؟ حجم و گستره تغییرات آنچنان زیاد بوده که برای اجرای این طرح به یک بازنگری اساسی نیاز است و باید مشخص کرد که راهبرد اصلی ما نسبت به اصلاحات نظام سلامت و بهبود و ارتقاء سلامت کشورمان چیست؟ آیا واقعا پزشک خانواده با مدل قبلی می‌تواند پاسخگو باشد؟ در این مورد ابهامات جدی وجود دارد که باید نسبت به این موضوع پاسخ‌هایی شفاف، مستدل و علمی ارائه کرد.»
این کارشناس نظام سلامت بر اعمال تغییراتی که باید در طرح پزشک خانواده، مبتنی بر نیاز‌های روز صورت بگیرد،تأكيد کرده و در‌این‌باره تشریح می‌کند: «یکسری از مؤلفه‌هایی که حتما باید در این برنامه رعایت کرد، توجه به تکنولوژی و فناوری روز است. باید این موضوع به هر نحوی که هست، دیده شود. به‌عنوان مثال امروز علیرغم تمامی تنگنا‌هایی که در بخش منابع مالی و نیروی انسانی با آن مواجهیم، فرصت‌های جدی‌ای در فضای الکترونیک پدید آمده و طی دو سه سال گذشته، نسخه‌نویسی الکترونیک به‌صورت صد درصدی اجرا و دیتا بی‌سی از اطلاعات نظام سلامت گردآوری شده است. به لطف توسعه فناوری در حوزه ارتباطات نیز زیرساخت گسترده‌ای ایجاد شده و همه این‌ها فرصت است. برای اجرای هر برنامه‌ای در حوزه ارتقاء سلامت و پزشکی خانواده حتما باید به این موارد توجه کرد. امروز هوش مصنوعی به‌عنوان یک اتفاق مهم در سطح جهان مطرح است و می‌تواند بخش مهمی از بار ارتقاء سلامت را به دوش بکشد. البته باید مشخص کرد که هدفگذاری ما در این بخش بر حوزه پیشگیری معطوف است، یا درمان و آیا باید به آن نگاه توصیه‌ای داشت و یا قانونی؟ حتما این موارد جای بحث و بررسی دارد. اما هرگونه اقدامی در این بخش، باید مبتنی بر نظام اطلاعاتی حوزه سلامت کشور و هوش مصنوعی باشد، تا ضمن کاهش هزینه‌ها، امکان اجرای طرح افزایش یابد و خدمات با‌کیفیت‌تری در گستره بیشتری ارائه و در‌نهایت امکان‌پذیر‌تر باشد. بنابراین هر طرحی اگر بناست در حوزه پزشکی خانواده اجرایی شود، باید دارای مؤلفه‌هایی هماهنگ با دنیای امروز باشد. نباید مرعوب فضای رسانه‌ای شد، در این فضا بيست و اندی سال است که گفته شده پزشک خانواده خوب است، در این موضوع تردیدی وجود ندارد اما کدام پزشک خانواده، اگر به بایسته‌ها و اقتضائات امروز بی‌توجه باشیم، دوباره طرحی را اجرا می‌کنیم که توفیقی نخواهد داشت.»
تنظیم و طراحی پزشک خانواده مبتنی بر نیاز جامعه هدف
چیوایی درباره دلایل مطرح شدن برنامه پزشک خانواده می‌گوید: «این برنامه به این دلیل در کشور مطرح شد، که پس از اجرای طرح شبکه بهداشت و درمان، شاخص‌های سلامت به‌ویژه در حوزه روستایی ارتقاء یافت. یعنی به طور خاص در روستا‌ها و مناطق محروم توانستیم به‌واسطه اجرای خدمات بهداشتی اولیه در قالب شبکه بهداشت، شاخص‌های سلامت را ارتقاء دهیم. با گذشت زمان مشخص شد که در شهر‌ها مدل پی اچ سی نمی‌تواند پاسخگو باشد، چون مشکلاتی که در شهر‌ها با آن مواجه بودیم، با مشکلات روستا‌ها اساسا متفاوت بودند. در روستا‌ها با مسئله بیماری‌های واگیردار و آب آلوده مواجه بودیم، اما در شهر‌ها موج بیماری‌ها عمدتا غیرواگیر است و با سرطان‌ها، دیابت و بیماری‌های متابولیک مواجهیم. بنابراین مدل پی اچ سی پاسخگو نبود و نتایج مطالعات نیز نشان می‌داد، باید به سمت مدلی به نام پزشک خانواده گام برداریم. از این‌رو تصمیم‌گیری برای اجرای این برنامه باهدف پاسخ به نیاز مناطق شهری صورت گرفت. حال تصور کنید تغییرات ما از آن زمان تاکنون چقدر بوده است و آیا طرحی که می‌توانست ٢۵ سال پیش‌روی کاغذ به مناطق شهری پاسخ بدهد، می‌تواند پاسخگوی دنیای امروز باشد؟ از این‌رو باید بتوانیم به جز بحث توجه به هوش مصنوعی و فناوری اطلاعات، ستاپ‌های خوبی از پزشکی خانواده هم ایجاد کنیم که پاسخگوی نیاز گروه‌های خاص باشد. بسیاری از ما در یک سنینی از زندگی خود اساسا نیازی به خدمات بهداشتی و درمانی حس نمی‌کنیم و نتایج مطالعات نیز این مسئله را نشان می‌دهد. عمده نیاز افراد به خدمات بهداشتی و درمانی مربوط به روز‌های آغازین و یا پایانی زندگی است، در بسیاری از گروه‌ها نیاز به خدمات درمانی به‌شدت بالا‌تر از سایر گروه‌هاست. به‌عنوان مثال اگر خانمی باردار است، نیاز مراقبتی او با یک مرد جوان متفاوت است. نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی در یک فرد سالخورده و یا مبتلا به بیماری متابولیک، کاملا با فردی که این شرایط را ندارد فرق می‌کند. بنابراین باید بسته‌ها، ساختار و زیرساختی که برای ارائه خدمت طراحی می‌شود، مبتنی بر این نیاز باشد، چون این‌گونه اثربخشی بیشتری دارد.»
او در ادامه عنوان می‌کند: «شما وقتی برای جمعیت هدف خود، خدمت و ساختار مشخصی تعیین می‌کنید، اثربخشی بیشتری می‌گیرید. به‌عنوان مثال اثربخشی خدمت بر روی افرادی که بیماری متابولیک دارند، به نسبت افرادی که اساسا برای مراجعه به پزشک نیازی در خود احساس نمی‌کنند، بیشتر است. البته اینکه افراد چنین نیازی را در خود احساس نمی‌کنند، به معنای عدم نیاز نیست، چون نیاز‌های پیشگیرانه و آموزشی حتما وجود دارد، ولی به طورکلی افراد دارای بیماری‌های متابولیک به خدمات بیشتری نیاز دارند. بحث بعدی نیز مربوط به هزینه‌هاست. اگر بخواهید در گستره ٩٠ میلیون نفر، خدماتی ارائه بدهید، هزینه بسیار زیادی به‌دنبال دارد و اگر بخواهید اولویت‌بندی کنید، به سراغ گروه‌هایی می‌روید که به خدمات بیشتری نیاز دارند. لذا چنانچه بناست منابع محدودمان را در جایی هزینه کنیم که دارای بیشترین کارآیی و دستاورد باشد، باید در حوزه سلامت به سراغ افرادی برویم که به این خدمات نیاز دارند، دلیلی ندارد که یک خدمت یکسان را برای جمعیت
٩٠ میلیون نفری تعریف کنیم، درحالی که می‌توانیم به ٢٠ میلیون نفری که در معرض خطر هستند، خدمات با‌کیفیت و اثربخش‌تری ارائه کنیم. به یقین می‌توانیم سطح دیگری از خدمات را برای سایر جمعیت به تناسب نیازشان تعریف کنیم، لذا پزشک خانواده علاوه بر بحث هوش مصنوعی و فناوری و اطلاعات، بایستی بتواند مبتنی بر نیاز جامعه هدف نیز تنظیم و طراحی شود.»
نظام پرداخت، هسته مرکزی طرح
چیوایی در خاتمه اظهاراتش با اشاره به اینکه هسته مرکزی پزشک خانواده، نظام پرداخت است، خاطرنشان می‌کند: «چندین بار عنوان شده که بحث پزشک خانواده در کشور اجرایی شده که در‌واقع به‌صورت گسترده اجرایی نشده است. اگرچه نسخه‌های پایلوت در فارس و مازندارن به مرحله اجرا رسیده اما گسترده نبوده است. یکی از دلایلی که باعث شده این طرح هیچ‌گاه به نتیجه نهایی نرسد، بحث نظام پرداخت است. چون این موضوع، هسته اصلی طرح را تشکیل می‌دهد. در مدل پرداخت کارانه، پزشک به‌عنوان ارائه‌دهنده خدمت، به ازای درمان و ویزیت هر بیمار پول دریافت می‌کند و اتفاقا به لحاظ درآمدی ممکن است برای پزشک منفی باشد. اما در مدل سرانه، به ازای هر فردی که در حوزه کاری پزشک قرار می‌گیرد، فارغ از اینکه فرد ویزیت شده یا نشده، پزشک دریافتی خود را خواهد داشت. این افراد هر زمان به خدمات نیاز داشته باشند، هزینه آن با پزشک است. بنابراین من به‌عنوان پزشک به‌جای اینکه منتظر مراجعه کننده باشم تا در‌نهایت کارانه‌ای از سیستم بگیرم، به طور فعال از افراد گروه‌های تحت نظرم مراقبت می‌کنم، کسانی که ممکن است سلامتی‌شان دچار مشکل شود را از قبل شناسایی و با مداخلات ارزان‌تر و تغییر سبک زندگی باعث می‌شوم که نه آن‌ها بیمار شوند، نه هزینه‌ای برای من پزشک ایجاد شود. بنابراین چنین سازوکار و مکانیسمی می‌تواند به ارتقاء نظام سلامت کمک کند و در طراحی بایسته‌های پزشک خانواده باید به این مقوله توجه کرد.»
طرح پزشک خانواده با این سطح از تعارض منافع دوباره شکست می‌خورد
مهدی اسفندیار از دیگر کارشناسان نظام سلامت، از زاویه دیگری به این طرح نگاه کرده و معتقد است در ساختار کنونی وزارت بهداشت، اجرای چنین طرحی به شکل گسترده امکان‌پذیر نخواهد بود. اسفندیار در گفت‌و‌گو با «رسالت» عنوان می‌کند: «اجرای پزشک خانواده اگرچه موردتأكيد رئیس‌جمهور و وزیر بهداشت است، اما با ساختاری که تحت عنوان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعریف شده و با این سطح از تعارض منافع، هرگز طرح پزشک خانواده، مبتنی بر استاندارد‌های تعریف شده به ثمر نخواهد رسید و دوباره با شکست مواجه می‌شود. مسئله دیگر این است که اگر منظور از طرح پزشک خانواده، الزاماتی است که در قانون آمده، بایدتأكيد کرد، اجرای این الزامات امکان‌پذیر نیست. چون در کشور ما ٣٤ هزار پزشک عمومی پروانه طبابت دارند، از این تعداد نزدیک به هزار نفر در مشاغل غیرمرتبط حضور دارند. هزار نفر هم در پست‌های دانشگاهی و غیرپزشکی مشغول به‌کارند تا صرفا از نظر صنفی منافع جامعه پزشکی را تأمین کنند. ما عملا ٣١ هزار پزشک عمومی داریم که از این تعداد هم ١٠ هزار و ۵٠٠ نفر در مراکز ترک اعتیاد فعالیت می‌کنند، درحالی که به حضور پزشک در این مراکز نیازی نیست و پرستاران هم می‌توانند در این قسمت ایفای نقش کنند. درآمد‌هایی که پزشکان در مراکز ترک اعتیاد کسب می‌کنند آنچنان بالاست که تمایل ندارند به طرح پزشک خانواده بپیوندند. ١٠ هزار
پزشک هم در بخش پوست، مو و زیبایی و طب حاشیه فعالیت می‌کنند، اتفاقا درآمد‌های این گروه نیز به حدی بالاست که هرگز وارد طرح نخواهند شد. بنابراین مجموع پزشکانی که در خط اول مراقبت‌های بهداشتی درمانی به جامعه خدمات ارائه می‌دهند، بسیار کم‌تعداد هستند و رجوع به قرارداد پزشکان با بیمه‌های پایه نشان می‌دهد که در خوشبینانه‌ترین حالت حداکثر ١٣ هزار پزشک عمومی داریم. درصد زیادی از این پزشکان نیز در تهران و مراکز استان‌ها حضور دارند. به عبارت بهتر برای اجرای این طرح با کمبود پزشک مواجهیم. مگر اینکه تأكيد وزیر بهداشت بر به‌کارگیری بهورزان و پرستاران باشد.»
این کارشناس مسیر اجرای این طرح را نادرست دانسته و در این زمینه توضیح می‌دهد: «آنچه تحت عنوان طرح پزشک خانواده مطرح شده و به‌دنبال اجرای آن هستیم، یک مسیر اشتباه است، چراکه مراقبت‌های اولیه و پیشگیری وظیفه دولت است. همین‌که دولت یا مجلس به‌دنبال تأمین بودجه این طرح توسط بیمه‌ها هستند، یعنی مسئولان ما از فهم فلسفی کارکرد نهاد دولت، فلسفه شکل‌گیری حاکمیت و فهم محتوایی قانون اساسی آگاهی ندارند. لذا با چنین فهمی از صورت مسئله و با ساختار نا‌مناسبی که در نظام سلامت حاکم است، با این سطح از تعارض منافع و جریانات قدرتمند ذینفع اما مخرب و پرداختی‌های ناچیز به پزشکان در قالب این طرح و با آن فرصت‌های خوبی که در بازار طب حاشیه پدید آمده، امکان اجرای پزشک خانواده‌ای که در ذهن کارشناسان و عقلای نظام سلامت نقش بسته مطلقا وجود ندارد.
ضمن آنکه نارضایتی از بابت تبعیض‌ها و عملکرد وزارت بهداشت در طی چند دهه باعث شده امروز، مردم برای اجرای طرح‌های تحولی و یا پیشبرد اهداف نظام سلامت، حداقل همراهی را با این وزارتخانه داشته باشند. اگر بناست این طرح اجرا بشود، باید شأن و مرتبه پزشکانی که با این طرح در شهر‌های کوچک همکاری می‌کنند، کمتر از امام جماعت و فرماندار شهر‌ها نباشد. بنابراین پزشک باید چنان حرمتی داشته باشد که مردم حرف او را در زمینه سلامت خود حجت بد‌انند. از طرفی باید مبالغ بالایی به پزشکان بپردازند. اگر ساختار درستی حاکم بود و بحث تعارض منافع وجود نداشت، باید در قالب اجرای این طرح، به هر پزشک ماهانه حداقل ٣٠٠ میلیون پرداخت می‌شد. البته امکان پرداخت چنین مبالغی هم وجود دارد، اما مسئله این است که پزشک خانواده به‌عنوان یک طرح جامع نیاز به حمایت سیاسی تمام ارکان نظام دارد. این طرح در گذشته به شکل ناقص اجرا و مورد حمایت نبوده است. حتی برخی وزرای بهداشت به‌دنبال این بودند که چنین طرحی را از ریشه در بیاورند. پزشکی خانواده در کشور ما یک طرح زخم‌خورده است و خاطره بسیار بدی از آن در ذهن مردم شکل گرفته و با این وضعیت، بعید است که به‌جایی برسد.»
اسفندیار بیان می‌کند: «برخی کارشناسان ادعا می‌کنند، کشور‌هایی مشابه ایران توانسته‌اند پزشکی خانواده را اجرا کنند. همانطور که اشاره کردم ساختار وزارت بهداشت و تعارض منافعی که وجود دارد، خود‌به‌خود چنین امکانی را از ما سلب کرده است. اما برخی کارشناسان صرفاتأكيد می‌کنند که پزشکی خانواده در سایر کشور‌ها موفق بوده است. به‌عنوان مثال نظام پرداخت فی فور سرویس از آمریکا الگوبرداری شده، اما حاکمیت بیمه‌ها هیچ‌گاه در کشور ما جدی گرفته نشده است. به نظرم برخی از کارشناسان، سایر کشور‌ها را به‌عنوان الگو مثال می‌زنند، اما الزامات سیاسی، اجتماعی، فرهنگی و قانونی را متوجه نیستند. به همین علت در برخی از مقاطع زمانی، بودجه‌هایی به برخی از طرح‌ها در حوزه نظام سلامت اختصاص پیدا می‌کند و عده‌ای از این مسئله منتفع می‌شوند، اما هیچ دستاوردی برای جامعه به‌دنبال ندارد. هر طرحی در نظام سلامت نیازمند بررسی اتمسفر فرهنگی، اجتماعی، سیاسی و روابط قدرت در سطح حاکمیت است و باید ببینیم آیا برای اجرای آن طرح، شباهتی بین مواردی که برشمردم با واقعیت کشور ما وجود دارد یا خیر. طبیعتا باید بررسی کرد که آیا دولت ما به‌عنوان مثال اختیارات دولت انگلیس و یا یکپارچگی آن را دارد؟ آیا بیمه‌ها یکسان هستند، آیا پزشکان دو شغله‌اند؟ آیا تعارض منافع کمرنگ است و یا همانند کشور ما این تعارض، شکل قانونی به خود گرفته است. با بررسی تمامی این مواردتأكيد می‌کنم که امکان اجرای پزشک خانواده در کشور وجود ندارد. ما امروز در کشور درگیر تنازعات صنفی بین گروه‌های مختلف نظام سلامت هستیم و در چنین ساختار و سیستمی، در صورت عزم و اراده جدی نیز حداقل ٢٠ سال زمان می‌برد تا این طرح به سرانجام برسد.»
طی ٢٤ ساعت برای یک شهر 10هزار نفری فقط یک پزشک وجود دارد!
اسفندیار در پاسخ به این پرسش که فراهم نبودن زیرساخت‌ها و نبود بودجه کافی تا چه میزان در ناکامی این طرح اثرگذار بوده، می‌گوید: «اتفاقا اگر با کمبود بودجه مواجه بودیم، خیلی زودتر به سراغ طرح پزشک خانواده می‌رفتیم اما چون منابع به سمت درمان هدایت می‌شود، نفع شرکت‌های داروسازی، شرکت‌های تجهیزات پزشکی و نفع حکمرانان در حوزه سلامت این است که بخش درمان پر رونق و پر پول باشد. بنابراین در حال حاضر به دلیل اینکه منابع لازم وجود دارد، تمایل نداریم تا در این زمینه گام‌های جدی برداریم. متأسفانه ساختار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ضد پزشک خانواده است. چه کسی تصمیم گرفت چنین ساختاری را در کشور ما تأسیس کند، آن هم در شرایطی که ۵ سال پیش از تأسیس این وزارتخانه، کشور آمریکا وقتی متوجه شد چنین ساختاری سلامت جامعه را تهدید کرده و برنامه‌ها به‌درستی پیش نمی‌رود، با انحلال این وزارتخانه، بهداشت را از درمان جدا کرد. اما در کشور ما چنین ساختار پُرمشکلی ایجاد شده است. شما نمی‌توانید در این ساختار بسیاری از اقدامات را به سرانجام برسانید. مادامی‌که مجموعه‌ای به نام بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وجود خارجی دارد، حتی اگر سیاست‌ها را از جنس طلا و با مدرن‌ترین سیستم‌ها نیز به پیش ببرید، امکان کامیابی دور از دسترس است. نشان به آن نشان که نسخه‌نویسی الکترونیک را که وظیفه وزارت بهداشت بود، تأمین اجتماعی اجرایی کرد. حتی این وزارتخانه مسئله کمبود پزشک را هم قبول ندارد. درحالی که طی ٢٤ ساعت برای یک شهر10 هزار نفری فقط یک پزشک وجود دارد! اعدادی که وزارت بهداشت با همکاری سازمان نظام پزشکی منتشر می‌کند، با واقعیت همخوانی ندارد. ادله‌ای که می‌توان در این زمینه ارائه کرد، این است که تنها د10 هزار پزشک با تأمین اجتماعی قرارداد دارند. در مورد بیمه خدمات درمانی نیز به همین تعداد است. پزشکان طرف قرارداد با بیمه نیرو‌های مسلح نیز ٦ هزار نفر هستند که همه این اعداد و ارقام نیز باهم تداخل دارد و سرجمع تمام این‌ها ١٢ تا ١٣ هزار نفر است. صرف نظر از انکار مسئله کمبود پزشک، بدنه و افراد فعال در حوزه سلامت ما به‌شدت مخالف اجرای پزشک خانواده هستند و هرکاری برای توقف این طرح انجام می‌دهند. از طرفی همانطور که اشاره کردم ساختار نیز اجازه اجرای این طرح را به ما نمی‌دهد.»
این‌روز‌ها دوباره زمزمه پزشک خانواده و نظام ارجاع به گوش می‌رسد، طرحی که وزیر بهداشت اجرای آن را یکی از برنامه‌های مهم این وزارتخانه دانسته و به‌عنوان یک کار بزرگ و ملی از آن یاد کرده است که جهت‌گیری سیستم بهداشت و درمان را اصلاح و از هدررفتن نیرو‌ها و منابع و مسائل مالی پیشگیری می‌کند اما مشخص نیست این بار پزشک خانواده به چه سرنوشتی دچار شود. این طرح هیچ‌گاه اجرایی نشده است، هر‌چند در دوره سکانداری مرضیه وحید دستجردی بر وزارت بهداشت، در دو استان مازندران و فارس، به شکل آزمایشی اجرا شد، ولی پس‌از‌آن مسکوت ماند.
برنامه پزشک خانواده از سال ۱۳۸۱ به تدریج در نظام سلامت کشور مطرح و اجرای آن از روستا‌ها و شهر‌های زیر ٢٠ هزار نفر از سال ١٣٨٤ آغاز شد. این طرح با یکسری تغییرات در سال ۱۳۸۹ در سه استان سیستان و بلوچستان، چهارمحال و بختیاری و خوزستان برپایه نسخه معروف به ٠١ پایه‌گذاری و با کمی تغییرات، اجرای نسخه ٠٢ به سه استان فارس، مازندران و سیستان و بلوچستان اعلام شد. علیرغم اینکه مقدمات اجرای آن در دانشگاه‌های تهران و شهید بهشتی نیز فراهم شده بود اما سرانجام به دو استان فارس و مازندران محدود ماند و حالا با گذشت بیش از دو دهه از استراتژی پزشک خانواده، نظام سلامت کشور نتوانسته این برنامه را اجرایی کند.
به‌تازگی محمدرضا ظفرقندی، وزیر بهداشت ازاین طرح به عنوان مهم‌ترین برنامه این وزارتخانه درسال جاری یاد کرده و گفته است: «امسال براساس برنامه هفتم توسعه و تأکید رئیس‌جمهور عملیاتی می‌شود.» با این حال پرسشی که مطرح می‌شود، این است که آیا وزارت بهداشت می‌تواند آن را در ساختار کنونی بهداشت و درمان کشور نهادینه و اجرایی کند؟
پزشک خانواده با مدل قبلی، نجات‌بخش نظام سلامت نیست
داریوش چیوایی، کارشناس نظام سلامت در‌این‌باره به «رسالت» می‌گوید: «پزشک خانواده، به رغم تأکیدات قانونی چند دهه‌ای بر زمین مانده و مسئولان معتقدند این طرح جزء راه‌حل‌هایی است که در صورت عدم تحقق، نظام سلامت را با مشکلات و گرفتاری‌های عدیده‌ای مواجه خواهد کرد، ولی تا به امروز با گذشت بیست و چند سال از اولین‌باری که بحث پزشک خانواده مطرح‌شده، همچنان نسخه‌ای که بتواند پاسخگوی نیاز‌ها باشد، در وسعت کشور به‌هیچ‌وجه اجرایی نشده است. اگرچه باتوجه به تأکیدات رئیس‌جمهور و وزیر بهداشت، این عزم سیاسی در حال حاضر وجود دارد، ولی در حوزه‌های سیاستی، موضوع عزم سیاسی و خواست حاکمیتی برای اجرای طرح‌های مهم و اصلاحات نظام سلامت، شرط لازم است اما کافی نیست. شروط دیگری هم باید مدنظر باشد و در این زمینه وجود یک برنامه عملیاتی مناسب و تامین منابع بسیار حائز اهمیت است. منظور از منابع، فقط تنگنا‌های مالی نیست، کمبود نیروی انسانی نیز مطرح است، لذا برای اجرای این طرح علاوه بر عزم سیاست‌گذاران و مسئولین عالی‌رتبه نظام، باید منابع مالی و انسانی نیز به طور همزمان دیده شده و برنامه‌ریزی درستی صورت بگیرد. با این وجود به جز چند تصویر از جلسات رئیس‌جمهور برای اجرای پزشک خانواده، موضوع خاص دیگری مطرح نشده است. البته ناظر براینکه رئیس دولت چهاردهم به طور خاص کارشناس حوزه سلامت است، برگزاری این جلسات به‌خودی‌خود اهمیت دارد اما در اصل موضوع، با موانعی مواجهیم که تا این موانع برطرف نشود، این طرح امکان اجرایی شدن ندارد.»
این کارشناس در ادامه عنوان می‌کند: «حتی اگر تمام موارد لازم در حوزه اصلاحات نظام سلامت را برای اجرای این طرح ملی در اختیار داشته باشیم، بازهم این پرسش به ذهن متبادر می‌شود که آیا آنچه از آن به‌عنوان پزشک خانواده یاد می‌شود، با گذشت این همه سال که چنین طرحی مطرح بوده، می‌تواند برای نظام سلامت مؤثر باشد؟ در دنیایی که هوش مصنوعی بسیاری از کار‌ها را انجام می‌دهد و اساسا مسائل اقتصادی و سبک زندگی به شکل جدی تغییر کرده و به همین نسبت سیمای بیماری‌ها تغییراتی داشته، آیا نسخه‌ای از پزشک خانواده که بیست سال پیش در ذهنمان بوده، می‌تواند نسخه نجات بخش امروز نظام سلامت کشور باشد؟ حجم و گستره تغییرات آنچنان زیاد بوده که برای اجرای این طرح به یک بازنگری اساسی نیاز است و باید مشخص کرد که راهبرد اصلی ما نسبت به اصلاحات نظام سلامت و بهبود و ارتقاء سلامت کشورمان چیست؟ آیا واقعا پزشک خانواده با مدل قبلی می‌تواند پاسخگو باشد؟ در این مورد ابهامات جدی وجود دارد که باید نسبت به این موضوع پاسخ‌هایی شفاف، مستدل و علمی ارائه کرد.»
این کارشناس نظام سلامت بر اعمال تغییراتی که باید در طرح پزشک خانواده، مبتنی بر نیاز‌های روز صورت بگیرد،تأكيد کرده و در‌این‌باره تشریح می‌کند: «یکسری از مؤلفه‌هایی که حتما باید در این برنامه رعایت کرد، توجه به تکنولوژی و فناوری روز است. باید این موضوع به هر نحوی که هست، دیده شود. به‌عنوان مثال امروز علیرغم تمامی تنگنا‌هایی که در بخش منابع مالی و نیروی انسانی با آن مواجهیم، فرصت‌های جدی‌ای در فضای الکترونیک پدید آمده و طی دو سه سال گذشته، نسخه‌نویسی الکترونیک به‌صورت صد درصدی اجرا و دیتا بی‌سی از اطلاعات نظام سلامت گردآوری شده است. به لطف توسعه فناوری در حوزه ارتباطات نیز زیرساخت گسترده‌ای ایجاد شده و همه این‌ها فرصت است. برای اجرای هر برنامه‌ای در حوزه ارتقاء سلامت و پزشکی خانواده حتما باید به این موارد توجه کرد. امروز هوش مصنوعی به‌عنوان یک اتفاق مهم در سطح جهان مطرح است و می‌تواند بخش مهمی از بار ارتقاء سلامت را به دوش بکشد. البته باید مشخص کرد که هدفگذاری ما در این بخش بر حوزه پیشگیری معطوف است، یا درمان و آیا باید به آن نگاه توصیه‌ای داشت و یا قانونی؟ حتما این موارد جای بحث و بررسی دارد. اما هرگونه اقدامی در این بخش، باید مبتنی بر نظام اطلاعاتی حوزه سلامت کشور و هوش مصنوعی باشد، تا ضمن کاهش هزینه‌ها، امکان اجرای طرح افزایش یابد و خدمات با‌کیفیت‌تری در گستره بیشتری ارائه و در‌نهایت امکان‌پذیر‌تر باشد. بنابراین هر طرحی اگر بناست در حوزه پزشکی خانواده اجرایی شود، باید دارای مؤلفه‌هایی هماهنگ با دنیای امروز باشد. نباید مرعوب فضای رسانه‌ای شد، در این فضا بيست و اندی سال است که گفته شده پزشک خانواده خوب است، در این موضوع تردیدی وجود ندارد اما کدام پزشک خانواده، اگر به بایسته‌ها و اقتضائات امروز بی‌توجه باشیم، دوباره طرحی را اجرا می‌کنیم که توفیقی نخواهد داشت.»
تنظیم و طراحی پزشک خانواده مبتنی بر نیاز جامعه هدف
چیوایی درباره دلایل مطرح شدن برنامه پزشک خانواده می‌گوید: «این برنامه به این دلیل در کشور مطرح شد، که پس از اجرای طرح شبکه بهداشت و درمان، شاخص‌های سلامت به‌ویژه در حوزه روستایی ارتقاء یافت. یعنی به طور خاص در روستا‌ها و مناطق محروم توانستیم به‌واسطه اجرای خدمات بهداشتی اولیه در قالب شبکه بهداشت، شاخص‌های سلامت را ارتقاء دهیم. با گذشت زمان مشخص شد که در شهر‌ها مدل پی اچ سی نمی‌تواند پاسخگو باشد، چون مشکلاتی که در شهر‌ها با آن مواجه بودیم، با مشکلات روستا‌ها اساسا متفاوت بودند. در روستا‌ها با مسئله بیماری‌های واگیردار و آب آلوده مواجه بودیم، اما در شهر‌ها موج بیماری‌ها عمدتا غیرواگیر است و با سرطان‌ها، دیابت و بیماری‌های متابولیک مواجهیم. بنابراین مدل پی اچ سی پاسخگو نبود و نتایج مطالعات نیز نشان می‌داد، باید به سمت مدلی به نام پزشک خانواده گام برداریم. از این‌رو تصمیم‌گیری برای اجرای این برنامه باهدف پاسخ به نیاز مناطق شهری صورت گرفت. حال تصور کنید تغییرات ما از آن زمان تاکنون چقدر بوده است و آیا طرحی که می‌توانست ٢۵ سال پیش‌روی کاغذ به مناطق شهری پاسخ بدهد، می‌تواند پاسخگوی دنیای امروز باشد؟ از این‌رو باید بتوانیم به جز بحث توجه به هوش مصنوعی و فناوری اطلاعات، ستاپ‌های خوبی از پزشکی خانواده هم ایجاد کنیم که پاسخگوی نیاز گروه‌های خاص باشد. بسیاری از ما در یک سنینی از زندگی خود اساسا نیازی به خدمات بهداشتی و درمانی حس نمی‌کنیم و نتایج مطالعات نیز این مسئله را نشان می‌دهد. عمده نیاز افراد به خدمات بهداشتی و درمانی مربوط به روز‌های آغازین و یا پایانی زندگی است، در بسیاری از گروه‌ها نیاز به خدمات درمانی به‌شدت بالا‌تر از سایر گروه‌هاست. به‌عنوان مثال اگر خانمی باردار است، نیاز مراقبتی او با یک مرد جوان متفاوت است. نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی در یک فرد سالخورده و یا مبتلا به بیماری متابولیک، کاملا با فردی که این شرایط را ندارد فرق می‌کند. بنابراین باید بسته‌ها، ساختار و زیرساختی که برای ارائه خدمت طراحی می‌شود، مبتنی بر این نیاز باشد، چون این‌گونه اثربخشی بیشتری دارد.»
او در ادامه عنوان می‌کند: «شما وقتی برای جمعیت هدف خود، خدمت و ساختار مشخصی تعیین می‌کنید، اثربخشی بیشتری می‌گیرید. به‌عنوان مثال اثربخشی خدمت بر روی افرادی که بیماری متابولیک دارند، به نسبت افرادی که اساسا برای مراجعه به پزشک نیازی در خود احساس نمی‌کنند، بیشتر است. البته اینکه افراد چنین نیازی را در خود احساس نمی‌کنند، به معنای عدم نیاز نیست، چون نیاز‌های پیشگیرانه و آموزشی حتما وجود دارد، ولی به طورکلی افراد دارای بیماری‌های متابولیک به خدمات بیشتری نیاز دارند. بحث بعدی نیز مربوط به هزینه‌هاست. اگر بخواهید در گستره ٩٠ میلیون نفر، خدماتی ارائه بدهید، هزینه بسیار زیادی به‌دنبال دارد و اگر بخواهید اولویت‌بندی کنید، به سراغ گروه‌هایی می‌روید که به خدمات بیشتری نیاز دارند. لذا چنانچه بناست منابع محدودمان را در جایی هزینه کنیم که دارای بیشترین کارآیی و دستاورد باشد، باید در حوزه سلامت به سراغ افرادی برویم که به این خدمات نیاز دارند، دلیلی ندارد که یک خدمت یکسان را برای جمعیت
٩٠ میلیون نفری تعریف کنیم، درحالی که می‌توانیم به ٢٠ میلیون نفری که در معرض خطر هستند، خدمات با‌کیفیت و اثربخش‌تری ارائه کنیم. به یقین می‌توانیم سطح دیگری از خدمات را برای سایر جمعیت به تناسب نیازشان تعریف کنیم، لذا پزشک خانواده علاوه بر بحث هوش مصنوعی و فناوری و اطلاعات، بایستی بتواند مبتنی بر نیاز جامعه هدف نیز تنظیم و طراحی شود.»
نظام پرداخت، هسته مرکزی طرح
چیوایی در خاتمه اظهاراتش با اشاره به اینکه هسته مرکزی پزشک خانواده، نظام پرداخت است، خاطرنشان می‌کند: «چندین بار عنوان شده که بحث پزشک خانواده در کشور اجرایی شده که در‌واقع به‌صورت گسترده اجرایی نشده است. اگرچه نسخه‌های پایلوت در فارس و مازندارن به مرحله اجرا رسیده اما گسترده نبوده است. یکی از دلایلی که باعث شده این طرح هیچ‌گاه به نتیجه نهایی نرسد، بحث نظام پرداخت است. چون این موضوع، هسته اصلی طرح را تشکیل می‌دهد. در مدل پرداخت کارانه، پزشک به‌عنوان ارائه‌دهنده خدمت، به ازای درمان و ویزیت هر بیمار پول دریافت می‌کند و اتفاقا به لحاظ درآمدی ممکن است برای پزشک منفی باشد. اما در مدل سرانه، به ازای هر فردی که در حوزه کاری پزشک قرار می‌گیرد، فارغ از اینکه فرد ویزیت شده یا نشده، پزشک دریافتی خود را خواهد داشت. این افراد هر زمان به خدمات نیاز داشته باشند، هزینه آن با پزشک است. بنابراین من به‌عنوان پزشک به‌جای اینکه منتظر مراجعه کننده باشم تا در‌نهایت کارانه‌ای از سیستم بگیرم، به طور فعال از افراد گروه‌های تحت نظرم مراقبت می‌کنم، کسانی که ممکن است سلامتی‌شان دچار مشکل شود را از قبل شناسایی و با مداخلات ارزان‌تر و تغییر سبک زندگی باعث می‌شوم که نه آن‌ها بیمار شوند، نه هزینه‌ای برای من پزشک ایجاد شود. بنابراین چنین سازوکار و مکانیسمی می‌تواند به ارتقاء نظام سلامت کمک کند و در طراحی بایسته‌های پزشک خانواده باید به این مقوله توجه کرد.»
طرح پزشک خانواده با این سطح از تعارض منافع دوباره شکست می‌خورد
مهدی اسفندیار از دیگر کارشناسان نظام سلامت، از زاویه دیگری به این طرح نگاه کرده و معتقد است در ساختار کنونی وزارت بهداشت، اجرای چنین طرحی به شکل گسترده امکان‌پذیر نخواهد بود. اسفندیار در گفت‌و‌گو با «رسالت» عنوان می‌کند: «اجرای پزشک خانواده اگرچه موردتأكيد رئیس‌جمهور و وزیر بهداشت است، اما با ساختاری که تحت عنوان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعریف شده و با این سطح از تعارض منافع، هرگز طرح پزشک خانواده، مبتنی بر استاندارد‌های تعریف شده به ثمر نخواهد رسید و دوباره با شکست مواجه می‌شود. مسئله دیگر این است که اگر منظور از طرح پزشک خانواده، الزاماتی است که در قانون آمده، بایدتأكيد کرد، اجرای این الزامات امکان‌پذیر نیست. چون در کشور ما ٣٤ هزار پزشک عمومی پروانه طبابت دارند، از این تعداد نزدیک به هزار نفر در مشاغل غیرمرتبط حضور دارند. هزار نفر هم در پست‌های دانشگاهی و غیرپزشکی مشغول به‌کارند تا صرفا از نظر صنفی منافع جامعه پزشکی را تأمین کنند. ما عملا ٣١ هزار پزشک عمومی داریم که از این تعداد هم ١٠ هزار و ۵٠٠ نفر در مراکز ترک اعتیاد فعالیت می‌کنند، درحالی که به حضور پزشک در این مراکز نیازی نیست و پرستاران هم می‌توانند در این قسمت ایفای نقش کنند. درآمد‌هایی که پزشکان در مراکز ترک اعتیاد کسب می‌کنند آنچنان بالاست که تمایل ندارند به طرح پزشک خانواده بپیوندند. ١٠ هزار
پزشک هم در بخش پوست، مو و زیبایی و طب حاشیه فعالیت می‌کنند، اتفاقا درآمد‌های این گروه نیز به حدی بالاست که هرگز وارد طرح نخواهند شد. بنابراین مجموع پزشکانی که در خط اول مراقبت‌های بهداشتی درمانی به جامعه خدمات ارائه می‌دهند، بسیار کم‌تعداد هستند و رجوع به قرارداد پزشکان با بیمه‌های پایه نشان می‌دهد که در خوشبینانه‌ترین حالت حداکثر ١٣ هزار پزشک عمومی داریم. درصد زیادی از این پزشکان نیز در تهران و مراکز استان‌ها حضور دارند. به عبارت بهتر برای اجرای این طرح با کمبود پزشک مواجهیم. مگر اینکه تأكيد وزیر بهداشت بر به‌کارگیری بهورزان و پرستاران باشد.»
این کارشناس مسیر اجرای این طرح را نادرست دانسته و در این زمینه توضیح می‌دهد: «آنچه تحت عنوان طرح پزشک خانواده مطرح شده و به‌دنبال اجرای آن هستیم، یک مسیر اشتباه است، چراکه مراقبت‌های اولیه و پیشگیری وظیفه دولت است. همین‌که دولت یا مجلس به‌دنبال تأمین بودجه این طرح توسط بیمه‌ها هستند، یعنی مسئولان ما از فهم فلسفی کارکرد نهاد دولت، فلسفه شکل‌گیری حاکمیت و فهم محتوایی قانون اساسی آگاهی ندارند. لذا با چنین فهمی از صورت مسئله و با ساختار نا‌مناسبی که در نظام سلامت حاکم است، با این سطح از تعارض منافع و جریانات قدرتمند ذینفع اما مخرب و پرداختی‌های ناچیز به پزشکان در قالب این طرح و با آن فرصت‌های خوبی که در بازار طب حاشیه پدید آمده، امکان اجرای پزشک خانواده‌ای که در ذهن کارشناسان و عقلای نظام سلامت نقش بسته مطلقا وجود ندارد.
ضمن آنکه نارضایتی از بابت تبعیض‌ها و عملکرد وزارت بهداشت در طی چند دهه باعث شده امروز، مردم برای اجرای طرح‌های تحولی و یا پیشبرد اهداف نظام سلامت، حداقل همراهی را با این وزارتخانه داشته باشند. اگر بناست این طرح اجرا بشود، باید شأن و مرتبه پزشکانی که با این طرح در شهر‌های کوچک همکاری می‌کنند، کمتر از امام جماعت و فرماندار شهر‌ها نباشد. بنابراین پزشک باید چنان حرمتی داشته باشد که مردم حرف او را در زمینه سلامت خود حجت بد‌انند. از طرفی باید مبالغ بالایی به پزشکان بپردازند. اگر ساختار درستی حاکم بود و بحث تعارض منافع وجود نداشت، باید در قالب اجرای این طرح، به هر پزشک ماهانه حداقل ٣٠٠ میلیون پرداخت می‌شد. البته امکان پرداخت چنین مبالغی هم وجود دارد، اما مسئله این است که پزشک خانواده به‌عنوان یک طرح جامع نیاز به حمایت سیاسی تمام ارکان نظام دارد. این طرح در گذشته به شکل ناقص اجرا و مورد حمایت نبوده است. حتی برخی وزرای بهداشت به‌دنبال این بودند که چنین طرحی را از ریشه در بیاورند. پزشکی خانواده در کشور ما یک طرح زخم‌خورده است و خاطره بسیار بدی از آن در ذهن مردم شکل گرفته و با این وضعیت، بعید است که به‌جایی برسد.»
اسفندیار بیان می‌کند: «برخی کارشناسان ادعا می‌کنند، کشور‌هایی مشابه ایران توانسته‌اند پزشکی خانواده را اجرا کنند. همانطور که اشاره کردم ساختار وزارت بهداشت و تعارض منافعی که وجود دارد، خود‌به‌خود چنین امکانی را از ما سلب کرده است. اما برخی کارشناسان صرفاتأكيد می‌کنند که پزشکی خانواده در سایر کشور‌ها موفق بوده است. به‌عنوان مثال نظام پرداخت فی فور سرویس از آمریکا الگوبرداری شده، اما حاکمیت بیمه‌ها هیچ‌گاه در کشور ما جدی گرفته نشده است. به نظرم برخی از کارشناسان، سایر کشور‌ها را به‌عنوان الگو مثال می‌زنند، اما الزامات سیاسی، اجتماعی، فرهنگی و قانونی را متوجه نیستند. به همین علت در برخی از مقاطع زمانی، بودجه‌هایی به برخی از طرح‌ها در حوزه نظام سلامت اختصاص پیدا می‌کند و عده‌ای از این مسئله منتفع می‌شوند، اما هیچ دستاوردی برای جامعه به‌دنبال ندارد. هر طرحی در نظام سلامت نیازمند بررسی اتمسفر فرهنگی، اجتماعی، سیاسی و روابط قدرت در سطح حاکمیت است و باید ببینیم آیا برای اجرای آن طرح، شباهتی بین مواردی که برشمردم با واقعیت کشور ما وجود دارد یا خیر. طبیعتا باید بررسی کرد که آیا دولت ما به‌عنوان مثال اختیارات دولت انگلیس و یا یکپارچگی آن را دارد؟ آیا بیمه‌ها یکسان هستند، آیا پزشکان دو شغله‌اند؟ آیا تعارض منافع کمرنگ است و یا همانند کشور ما این تعارض، شکل قانونی به خود گرفته است. با بررسی تمامی این مواردتأكيد می‌کنم که امکان اجرای پزشک خانواده در کشور وجود ندارد. ما امروز در کشور درگیر تنازعات صنفی بین گروه‌های مختلف نظام سلامت هستیم و در چنین ساختار و سیستمی، در صورت عزم و اراده جدی نیز حداقل ٢٠ سال زمان می‌برد تا این طرح به سرانجام برسد.»
طی ٢٤ ساعت برای یک شهر 10هزار نفری فقط یک پزشک وجود دارد!
اسفندیار در پاسخ به این پرسش که فراهم نبودن زیرساخت‌ها و نبود بودجه کافی تا چه میزان در ناکامی این طرح اثرگذار بوده، می‌گوید: «اتفاقا اگر با کمبود بودجه مواجه بودیم، خیلی زودتر به سراغ طرح پزشک خانواده می‌رفتیم اما چون منابع به سمت درمان هدایت می‌شود، نفع شرکت‌های داروسازی، شرکت‌های تجهیزات پزشکی و نفع حکمرانان در حوزه سلامت این است که بخش درمان پر رونق و پر پول باشد. بنابراین در حال حاضر به دلیل اینکه منابع لازم وجود دارد، تمایل نداریم تا در این زمینه گام‌های جدی برداریم. متأسفانه ساختار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ضد پزشک خانواده است. چه کسی تصمیم گرفت چنین ساختاری را در کشور ما تأسیس کند، آن هم در شرایطی که ۵ سال پیش از تأسیس این وزارتخانه، کشور آمریکا وقتی متوجه شد چنین ساختاری سلامت جامعه را تهدید کرده و برنامه‌ها به‌درستی پیش نمی‌رود، با انحلال این وزارتخانه، بهداشت را از درمان جدا کرد. اما در کشور ما چنین ساختار پُرمشکلی ایجاد شده است. شما نمی‌توانید در این ساختار بسیاری از اقدامات را به سرانجام برسانید. مادامی‌که مجموعه‌ای به نام بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وجود خارجی دارد، حتی اگر سیاست‌ها را از جنس طلا و با مدرن‌ترین سیستم‌ها نیز به پیش ببرید، امکان کامیابی دور از دسترس است. نشان به آن نشان که نسخه‌نویسی الکترونیک را که وظیفه وزارت بهداشت بود، تأمین اجتماعی اجرایی کرد. حتی این وزارتخانه مسئله کمبود پزشک را هم قبول ندارد. درحالی که طی ٢٤ ساعت برای یک شهر10 هزار نفری فقط یک پزشک وجود دارد! اعدادی که وزارت بهداشت با همکاری سازمان نظام پزشکی منتشر می‌کند، با واقعیت همخوانی ندارد. ادله‌ای که می‌توان در این زمینه ارائه کرد، این است که تنها د10 هزار پزشک با تأمین اجتماعی قرارداد دارند. در مورد بیمه خدمات درمانی نیز به همین تعداد است. پزشکان طرف قرارداد با بیمه نیرو‌های مسلح نیز ٦ هزار نفر هستند که همه این اعداد و ارقام نیز باهم تداخل دارد و سرجمع تمام این‌ها ١٢ تا ١٣ هزار نفر است. صرف نظر از انکار مسئله کمبود پزشک، بدنه و افراد فعال در حوزه سلامت ما به‌شدت مخالف اجرای پزشک خانواده هستند و هرکاری برای توقف این طرح انجام می‌دهند. از طرفی همانطور که اشاره کردم ساختار نیز اجازه اجرای این طرح را به ما نمی‌دهد.»
