روزهای سخت دارو

«رسالت» بررسی می‌کند:

روزهای سخت دارو

گروه اجتماعی
قیمت دارو در سال‌های اخیر جهش‌های قابل‌توجهی داشته و دسترسی به درمان را برای شهروندان دشوار کرده است. طی روزهای اخیر نیز گزارش‌های میدانی نشان می‌دهد که بازار دارو افزایش قیمت و کمبود بی‌سابقه‌ای را شاهد بوده است. در این میان فعالان صنعت داروسازی هم تأکید می‌کنند، منابع کافی برای تولید دارو وجود ندارد و ذخایر دارویی به‌شدت دچار کمبود شده است. امروز تهیه داروهایی که زمانی جزء ساده‌ترین اقلام درمانی به‌شمار می‌رفتند، برای بیماران میسر نیست و دسترسی به داروهای بیماری‌های خاص یا صعب‌العلاج نیز به‌سختی در دسترس است و جان این بیماران، به دلیل گرانی دارو و رها کردن روند درمان در معرض خطر قرار گرفته است. موضوعی که انتقادهای فراوانی را به دنبال داشته و محمد عبده‌زاده، رئیس کمیسیون اقتصاد سلامت اتاق تهران کمبود دارو را مسئله‌ای «مزمن و دائمی» توصیف و گفته است: سه عامل اصلی این بحران، کمبود ارز، کمبود ریال و تأخیر در قیمت‌گذاری‌هاست؛ عواملی که به‌گفته او سال‌هاست بازار دارو را با اختلال روبه‌رو کرده‌اند.
رئیس کمیسیون اقتصاد سلامت اتاق تهران، در گفت‌وگویی با خبرگزاری «ایلنا» از تشدید کمبود دارو در ماه‌های پایانی سال خبر داده و اعلام کرده است: تولیدکنندگان و واردکنندگان دارو «هر روز» برای پیگیری وضعیت ارز و واردات در صف بانک مرکزی و وزارت بهداشت هستند.
عبده‌زاده وضعیت فعلی شرکت‌های دارویی را «حاد» خوانده و عنوان کرده است بسیاری از تولیدکنندگان و واردکنندگان از خرداد امسال پول ریالی مواد اولیه را پرداخت کرده‌اند اما این مبالغ در بانک‌های عامل بلوکه شده و باوجود تخصیص ارز توسط بانک مرکزی، شرکت واسطه دولتی «نیکو» نتوانسته ارز را به تأمین‌کنندگان خارجی منتقل کند.
او می‌گوید نتیجه این بی‌نظمی «نرسیدن مواد اولیه»، توقف یا اختلال در واردات و درنهایت «گسترش کمبود دارو» است؛ مشکلی که به‌گفته او در حوزه تجهیزات پزشکی نیز تکرار شده است.
رئیس کمیسیون اقتصاد سلامت اتاق تهران همچنین از انباشته شدن بدهی‌ها در زنجیره دارویی خبر داده و میزان مطالبات تولیدکنندگان از بیمارستان‌ها، مراکز دولتی، خصوصی و داروخانه‌ها را «بیش از ۱۵۰ همت» اعلام کرده است؛ رقمی که به گفته او تقریبا نیمی از گردش مالی کل بازار داروی کشور را تشکیل می‌دهد.
عبده‌زاده می‌گوید شرکت‌های دارویی برای ادامه فعالیت، ناچارند تسهیلات بانکی با بهره نزدیک به ۳۸درصد بگیرند، درحالی‌که حاشیه سود تولید دارو تنها ۲۰ تا ۲۵درصد است. او هشدار داده است که ادامه این وضعیت، همراه با مشکل تأمین ارز و نپرداختن بدهی‌ها، می‌تواند سه ماه پایانی سال را به «سخت‌ترین دوره» برای بازار دارو تبدیل کند.
هادی اخوت پور، رئیس شورای عالی داروخانه‌های ایران نیز به کاهش ذخایر استراتژیک انبارهای دارویی اشاره کرده و به سایت «فرارو» گفته است: «زمانی که تولیدکنندگان دارو ارز سوبسیدی دریافت می‌کردند، می‌توانستند برای واردات مقدار معینی از دارو، ارز لازم را دریافت کرده و وارد کنند. اما با آزادسازی ارز و بالا رفتن هزینه‌ها، آن‌ها باید مبلغ بسیار بیشتری تأمین کنند و این مسئله یک شوک شدید به تولیدکنندگان وارد کرده است.»
او با تأکید بر اینکه «نقدینگی مورد نیاز برای واردات دارو وجود ندارد» عنوان کرده، «این وضعیت باعث شده قدرت واردکننده‌ها برای وارد کردن مواد اولیه کاهش یابد. قبلا با استفاده از سوبسیدها، می‌توانستیم با هزینه‌ای پایین‌تر، مثلا برای تأمین مواد اولیه برای 6 ماه آینده اقدام کنیم. اما با حذف این سوبسیدها، خریدها نیز کاهش یافته است.»
درهمین حال سیامک افاضلی، استراتژیست دارویی در گفت‌وگو با «رسالت» نسبت به وضعیت آشفته‌بازار دارو و ناتوانی بیماران در تأمین داروهایی که حیاتشان به آن وابسته است، ابراز نگرانی کرده و می‌گوید: «استطاعت خرید دارو نکته‌ای حیاتی در حفظ سلامت و آرامش جامعه است.»
این روزها برخی از داروخانه‌داران در گفت‌وگو با «رسانه‌ها» تأکید کرده‌اند که برخی بیماران پس از شنیدن قیمت‌های سرسام‌آور، از خرید دارو امتناع می‌کنند، بنابراین اگر اقدام فوری و مؤثری صورت نپذیرد، جان میلیون‌ها نفر تهدید خواهد شد.
مطابق تحلیل سیامک افاضلی، وضعیت آن‌چنان بغرنج است که «افزایش نرخ ارز دارو و تورم منتج از آن، نرخ دارو را به‌شدت افزایش خواهد داد.» این استراتژیست دارویی می‌گوید: «در سناریو‌های رادیکال و حاد اگر قیمت دارو افزایش یابد، استطاعت خرید از بین رفته و با انسداد در زنجیره تأمین با کاهش حجم بازار و بدهی تجمیعی بیمه‌ها و ورشکستگی کارخانجات داروسازی روبه‌ر‌و خواهیم شد. اگر قیمت افزایش نیابد کارخانه‌ها توان تولید نداشته و مجددا ورشکستگی قطعی خواهد بود. بنابراین در کوتاه‌مدت احتمال تنش‌های اجتماعی جدی به‌واسطه عدم امکان تأمین دارو توسط بیماران و در درازمدت از‌بین‌رفتن سیستم تأمین داروی کشور قابل‌انتظار است. در سناریو‌های متعادل‌تر مشکلات به‌صورت مزمن ادامه یافته و سیستم تولید دارو با کاهش ممتد کیفیت و پنهان شدن در زیر سایه تحریم و کمبود و تورم، به‌صورت نباتی به حیات خود ادامه خواهد داد. در هر دو سناریو، آینده نظام دارویی کشور، آینده قابل‌قبولی نخواهد بود و باید این مسئله را جدی گرفت.»
مشروح گفت‌وگوی «رسالت» را با این استراتژیست دارویی در ادامه ازنظر می‌گذرانید.
جناب افاضلی مجموعه‌ داده‌ها، اظهارات رسمی مقام‌های دولتی و هشدارهای کارشناسان نشان می‌دهد آشفتگی در بازار دارویی کشور از نوسان مقطعی عبور کرده و به مرحله بحران رسیده است، مرحله‌ای که اگر تصمیمات فوری و مؤثری برای آن گرفته نشود، به تهدیدی جدی برای سلامت عمومی بدل خواهد شد، این تصمیمات فوری و مؤثر باید شامل چه مواردی باشد؟
نظام دارویی کشور ساختاری برای کنترل، نظارت، ساخت و تهیه دارو است. این نظام برای عملکرد صحیح خود نیازمند دریافت منابع مالی مناسب است. این منابع در حوزه تأمین مالی وابستگی تام به ارز تخصیصی از سوی بانک مرکزی دارد. از سویی به د‌لیل پوشش بیمه‌ای اغلب محصولات دارویی بازگشت پول ناشی از فروش دارو، بستگی زیادی به نحوه تسویه بدهی‌های بیمه به‌ پایانه‌های زنجیره تأمین دارد. هر دوی این منابع مالی، در چند سال اخیر مانع عملکرد صحیح سیستم دارویی کشور شده‌اند. بنابراین بحران دارویی نه به‌عنوان صرف بحران در نظام دارویی بلکه بخشی از بحران اقتصادی ناشی از ناکارآمدی سیستم اقتصاد کشور احتمال وقوع داشته و آنچه دیده می‌شود بخشی از فشاری است که سیستم دارویی کشور در سنوات اخیر متحمل شده است. حل فوری معضل بحران دارویی، منوط به تزریق سریع منابع مالی درقالب اعتبارات ریالی به صنعت، تها‌تر مطالبات داروخانه‌ها و شرکت‌های پخش از بیمه‌های درمانی با بانک‌ها، تأمین و تخصیص فوری ارز موردنیاز برای دارو و در‌نهایت راهکار اصلی، به دست‌گیری سکان بدون نا‌خدا و رهاشده‌ اقتصاد کشور توسط مدیران سالم و متخصص و شجاع است.
همگی باید قبول کنیم که وادادگی سیستم اقتصادی و انفعال و عدم واکنش در حوزه اقتصاد کلان کشور که در حوزه غذا و دارو نمود خود را بیشتر نشان می‌دهد در صورت عدم درمان فجایع زیادی را به همراه خواهد داشت.
یکی از ابهام‌های اصلی در بازار دارو، تضاد میان وضعیت بازار دارو و ادعاهای پیشین بانک مرکزی است. این نهاد در دی‌ماه ۱۴۰۳ اعلام کرد از ابتدای همان سال بیش از سه میلیارد و ۴۰۰ میلیون دلار برای واردات دارو، مواد اولیه دارویی و تجهیزات پزشکی تأمین ارز شده است. از این رقم، بیش از دو میلیارد و ۴۰۵ میلیون دلار با نرخ ارز ترجیحی ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومان اختصاص یافته بود. بااین‌حال، چرا امسال وزارت بهداشت و نهادهای مرتبط، از کمبود منابع ارزی و بروز بحران در تأمین دارو سخن می‌گویند؟
باید توجه داشته باشیم که بازی با لغات در اصل مشکل تفاوتی ایجاد نمی‌کند. ما دو واژه در این حوزه داریم: ۱- تخصیص ارز ٢- تأمین ارز در حوزه تخصیص بانک مرکزی که طبق بودجه سالانه هرسال عددی را برای تأمین ارز دارو اختصاص می‌دهند. این عدد تخصیص داده شده می‌بایست در هنگام تقاضا در اختیار وارد‌کنندگان حوزه سلامت قرارگیرد. از طرفی تأمین ارز به معنای تحویل ارز تخصیص داده شده به درخواست کننده است و مشکل اینجاست که هر سال درصدی از ارز تخصیص داده شده کم‌شده و همان هم تأمین نمی‌شود بنابراین در روایت بین وزارت بهداشت و بانک مرکزی تضاد بین تأمین و تخصیص باعث سردرگمی می‌شود.
برخی کارشناسان از سیاست‌گذاری‌های واکنشی در حوزه دارو انتقاد کرده و می‌گویند مسئولان سال‌ها پیش می‌توانستند برای چنین شرایطی برنامه‌ریزی کنند، اما معمولا زمانی به فکر حل مسئله می‌افتند که بحران شکل گرفته است، تحلیل و دیدگاه شما دراین‌باره چیست و آیا در شرایط حال حاضر می‌توان از این بحران به‌سلامت عبور کرد؟
امکانات و منابع وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو محدود و مشخص است و هرگونه حرکت جسورانه با واکنش سیستم‌های نظارتی متعدد روبه‌رو خواهد شد. در چنین وضعیتی انتظار اینکه بتوان با شرایط بحران مزمن از بحران‌های آینده پیشگیری کرد، انتظاری غیرواقعی و نا‌آگاهانه است.
وزارت بهداشت با تنگنای مالی سنواتی روبه‌رو است، آیا انتظار می‌رود تجمیع و انبارش مواد اولیه دارویی و محصول را داشته باشیم؟ در حقیقت ماهیت ناپایدار مواد دارویی و تاریخ انقضای مصرف، مانع از انبارش طولانی‌مدت دارو می‌شود. بنابراین دوستانی که این مورد را مطرح می‌کنند قطعا اشراف و اطلاعات لازم برای نقد شرایط پیش آمده را ندارند.
همانطور که حتما اطلاع دارید، یکی از مواردی که این روزها بسیار مطرح شده، کاهش کیفیت برخی داروهای تولید داخل است، که حتی در برخی موارد به تغییر دوز اعلامی داروها رسیده است. علیرضا احمدنیا، رئیس اداره داروخانه‌های سازمان غذا و دارو، تحریم‌ها و کمبود مواد اولیه را از عوامل افت کیفیت برخی داروهای داخلی دانسته و گفته است بیماران از اثربخشی کمتر داروها گلایه دارند. این مسئله چه پیامدهایی برای بیمار به همراه خواهد داشت؟
کاهش کیفیت دارو ناشی از عوامل متعددی است اگر بخواهم علمی صحبت کنم، کیفیت از مدیریت شروع می‌شود. ما از دهه گذشته تا‌به‌حال جنبشی را برای جابه‌جایی مدیران شرکت‌های دارویی داشته‌ایم. مدیریت شرکت‌های دارویی یا به‌صورت کلی با داروسازی بیگانه هستند یا متأثر از فشار‌های سهامداران، گروه‌های ذی‌نفوذ و واجد منافع، مجبور به قبول افراد و شرایطی هستند که در تضاد با استاندارد‌های کیفی تولید دارو است.
میل افراطی به صرفه‌جویی و عدم اشراف به علم داروسازی، توأمان در شرایط بحران اقتصادی موجب قربانی شدن کیفیت می‌شود. با‌توجه‌به منبع مواد اولیه دارویی، تحریم‌ها تأثیر جدی در کیفیت دارو‌ها ندارد و باید مشکل را در جای دیگری جست‌وجو کرد و البته فقدان و یا نقصان کیفیت موردی چندلایه است که در این مصاحبه قابل‌طرح نیست اما پیامد این نقصان کیفیت، بسیار خطرناک است. از یک‌سو بیمار علیرغم صرف هزینه درمان نمی‌شود و بیماری ادامه داشته و گا‌ها موجب صدمات شدید به‌سلامتی بیمار می‌شود. به‌این‌ترتیب هزینه درمان برای بیمار و سیستم درمانی به‌شدت افزایش پیدا می‌کند. به‌واسطه تحویل دوره درمان و هزینه‌های مکرر، بدهی بیمه به داروخانه‌ها و صنعت بیشتر و بیشتر شده و از سویی به دلیل عدم‌کفایت افزایش حقوق بیمه‌شدگان، درآمد‌های سیستم بیمه کفایت هزینه‌ها را نخواهد کرد و نهایتا همه زنجیره تأمین متضرر می‌شود. بدون تردید آسیب‌های جانی به بیمار گا‌ها ناشی از عوارض جانبی مواد اولیه بی‌کیفیت خواهد بود و بی‌اعتباری کیفی در دارو‌های داخلی منجر به گرایش به دارو‌های خارجی و فروپاشی سیستم سلامت و دارویی کشور خواهد شد!
کارشناسان هشدار می‌دهند اگر بحث تأمین ارز و ریال انجام نشود، به نظر می‌رسد سه ماه آخر سال روز‌های سختی برای حوزه دارو باشد، پیش‌بینی شما چیست؟
ببینید انتظار کمبود دارو در شرایط فعلی قطعا غیرمحتمل نیست و در صورت عدم اقدام جدی، روز‌های سخت خیلی نزدیک‌تر از آن چیزی است که به نظر می‌رسد.
همانطور که مطلع هستید، کمبود دارو حاصل سه عامل کمبود منابع ارزی، کمبود ریال و تأخیر در قیمت‌گذاری است. شما فکر می‌کنید کدام عامل سهم پررنگ‌تری در کمبود‌های دارویی دارد و این وضعیت چگونه قابل اصلاح است؟
هر سه عامل ذکر شده نتیجه انفعال، فقدان تصمیم‌گیری به‌موقع و اصولی و وادادگی در مدیریت اقتصادی کشور است. اگر بیماری اقتصاد کشور درمان شود همه موانع برطرف خواهد شد. بنابراین کمبود ارز و یا ریال و یا قیمت‌گذاری غیراقتصادی دارو همگی عارضه بهم ریختگی اقتصادی و بالطبع کمبود دارو هستند و نه دلیل آن!
حذف ارز ترجیحی چهار هزار و ۲۰۰ تومانی و سپس جایگزین کردن ارز ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومانی، شوک بزرگی به بازار دارو وارد کرده است، براساس گزارش‌ها و بررسی‌های کارشناسی، سهم پرداختی بیماران از هزینه دارو از حدود ۴۲ درصد پیش از حذف ارز ترجیحی، به حدود ۷۰ درصد افزایش یافته است. اجرای طرح دارویار نیز به رشد میانگین ۷۰ درصدی هزینه دارو و تجهیزات پزشکی انجامیده است و ازطرفی کمبود منابع شرکت‌های بیمه و بدهی انباشته آن‌ها به داروخانه‌ها، در کنار بدهی دولت به صندوق‌های بیمه و بازنشستگی، چرخه حمایتی از بیماران را مختل کرده است. نتیجه این وضعیت آن است که بیماران دیگر توان تأمین داروها را ندارند، اما دارو، برخلاف بسیاری از کالاها، جانشین‌ناپذیر است. تحلیل شما از این وضعیت چیست؟
استطاعت خرید دارو نکته‌ای حیاتی در حفظ سلامت و آرامش جامعه است. افزایش نرخ ارز دارو و تورم منتج از آن، نرخ دارو را به‌شدت افزایش خواهد داد. در سناریو‌های رادیکال و حاد اگر قیمت دارو افزایش یابد، استطاعت خرید از بین رفته و با انسداد در زنجیره تأمین با کاهش حجم بازار و بدهی تجمیعی بیمه‌ها و ورشکستگی کارخانجات داروسازی روبه‌رو خواهیم شد. اگر قیمت افزایش نیابد کارخانه‌ها توان تولید نداشته و مجددا ورشکستگی قطعی خواهد بود. بنابراین در کوتاه‌مدت احتمال تنش‌های اجتماعی جدی به‌واسطه عدم امکان تأمین دارو توسط بیماران و در درازمدت از‌بین‌رفتن سیستم تأمین داروی کشور قابل‌انتظار است. در سناریو‌های متعادل‌تر مشکلات به‌صورت مزمن ادامه یافته و سیستم تولید دارو با کاهش ممتد کیفیت و پنهان شدن در زیر سایه تحریم و کمبود و تورم، به‌صورت نباتی به حیات خود ادامه خواهد داد. در هر دو سناریو، آینده نظام دارویی کشور، آینده قابل‌قبولی نخواهد بود و باید این مسئله را جدی گرفت.